Входит ли обучение в ординатуре в общий страховой трудовой стаж

Правила подсчета и подтверждения страхового стажа для определения размеров пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 06.02.2021 N 91 (далее — Правила), уточняют, какие именно периоды иной деятельности включаются в страховой стаж (смотрите п. 2 Правил). Среди них нет периодов учебы в интернатуре, ординатуре и аспирантуре.
Периоды, включаемые в страховой стаж для определения размеров пособий по временной нетрудоспособности, указаны в ст. 16 Федерального закона от 29.12.2021 N 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (далее — Закон N 255-ФЗ). В страховой стаж включаются: — периоды работы застрахованного лица по трудовому договору, государственной гражданской или муниципальной службы; — периоды иной деятельности, в течение которой гражданин подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности; — периоды прохождения военной службы, а также иной службы, предусмотренной Законом РФ от 12.02.1993 N 4468-I «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей».

Ординатура в 2020-2020 году

Несколько лет назад выпускники медицинских университетов, с целью стать доктором определенной специализации, направлялись в интернатуру, как вариант, в ординатуру. Основная разница кроется в периоде учебы. Более того, в момент ординатуры идет глубокое рассмотрение конкретной сферы.

Многие ординаторы, с учетом платного обучения, станут усердно работать, с целью получить шанс на высшее образование, профессиональные аспекты постепенно наверняка станут второстепенными. В принципе, чиновники хотят гарантировать достойный уровень обслуживания по регионам, мегаполисам и провинциям, но для прирожденного доктора путь может быть недоступным. В связи с важностью изменения ситуации в деревнях, частично бюджетные места оставили ради целевого направления. Когда доктор подписывает договор с поликлиникой для потенциального поступления на ординатора, то после учебы он отработает в этом месте несколько лет.

Ординатура входит в трудовой стаж

3.1. Годы в ординатуре не входят в трудовой стаж, но входят в медицинский, при условии уплаты страховых пенсионных взносов, ФЗ-173 ст. 10, 11. ст. 10 -в страховой стаж включаются периоды работы и (или) иной деятельности, которые выполнялись на территории Российской Федерации, при условии, что за эти периоды уплачивались страховые взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации.

2.1. Учеба в ординатуре не входит в общий трудовой стаж (а ныне это называется страховой стаж), а вот в медицинский входит. Страховой и порядок описан в ст. 10 и 11 федерального закона № 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в РФ В силу ст. 10 названного Федерального закона в страховой стаж включаются периоды работы и (или) иной деятельности, которые выполнялись на территории Российской Федерации, при условии, что за эти периоды уплачивались страховые взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации. Входит в медстаж, если Вы занимали штатную должность и получали заработную плату.

Правила Расчета Стажа В 2021 Году Входит Ли Клиническая Ординатура

Что входит в медицинский стаж? В медицинский стаж входит период работы, начиная с первого дня трудоустройства и заканчивая наступлением времени, когда отработано 25/30 лет в медицине. Количество отработанных лет имеют юридическую силу, так как на их основании производится подсчет и назначение пенсии по старости, инвалидности и других начислений социального обеспечения граждан.

N 16-3/10/2-5048 ОБ ИТОГОВОЙ АТТЕСТАЦИИ ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ В связи с многочисленными обращениями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации о выдаче документов о послевузовском профессиональном образовании гражданам, проходящим послевузовскую подготовку на должностях врачей-интернов в лечебно-профилактических учреждениях, Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации сообщает. На основании ст. 54 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, выпускник медицинского (фармацевтического) образовательного учреждения высшего профессионального образования приобретает право на занятие медицинской (фармацевтической) деятельностью при условии получения медицинского (фармацевтического) образования в Российской Федерации, наличия диплома и специального звания, а также сертификата специалиста по соответствующей специальности.

Входит ли период обучения в интернатуре и ординатуре в страховой стаж

В страховой стаж для определения размеров больничного включаются периоды работы по трудовому договору, государственной гражданской или муниципальной службы. Также учитываются иные периоды, в течение которых гражданин подлежал обязательному социальному страхованию (ст. 16 Федерального закона от 29 декабря 2021 г. № 255-ФЗ).

На врача-интерна оформляется трудовая книжка, ему выплачивается зарплата и на него полностью распространяются правила внутреннего трудового распорядка (п. 8, 9, 16 Положения, утвержденного приказом Минздрава СССР от 20 января 1982 г. № 44). Следовательно, между интерном и работодателем возникают трудовые отношения. Значит, период прохождения интернатуры включается в страховой стаж.

Определение понятия страхового стажа

Определение и характеристика данного понятия даны в ФЗ №400-ФЗ. В соответствии с документом, страховым стажем является отрезок времени в течение которого с заработка трудящегося производились перечисления во внебюджетные фонды.

Однако здесь имеются исключения и государство, помимо указанных периодов, засчитывает в выслугу время, когда человек не имел возможности выполнять трудовые функции. Например, к таким интервалам относят выполнение государственной службы, исполнение армейской обязанности или заботу о маленьком ребенке.

Отличия страхового и трудового стажа

Понятие страхового стажа было введено в действие после вступления в силу ФЗ №173-ФЗ в 2002 году. До этого в советские времена использовался лишь термин «трудовой стаж». Он включал в себя все время трудовой занятости и обучения в ВУЗах, ПТУ и других профессиональных учебных заведениях.

ВАЖНО! Страховой период ставит во главу угла не срок занятости, а наличие перечислений в фонды. Они могут производиться как работодателем, так и самостоятельно, даже без наличия официального трудоустройства.

Основные отличия между представленными понятиями обозначены в таблице.

Таким образом, понятие трудового стажа в настоящее время практически не используется. Его полностью выместил термин страхового стажа, на основании которого и рассчитываются выплаты при достижении определенного возраста и больничных листков.

Статья по теме: Понятие специального страхового стажа

Подробнее об отличиях страхового и трудового стажа можно узнать здесь.

Депутат: ординатура должна входить в трудовой стаж

По мнению депутата, введение такой нормы может стать дополнительным механизмом привлечения в отрасль врачей, подготовленных по узким специальностям, а также позволит улучшить пенсионное обеспечение работающих высококвалифицированных врачей-специалистов и справиться с дефицитом кадров в здравоохранении.

Как передает агентство РИА-АМИ, в настоящее время в России не хватает около 36 000 врачей. Более всего кадровый голод ощущается среди врачей-специалистов – неврологов, анестезиологов-реаниматологов, неонатологов, оториноларингологов, психиатров-наркологов, онкологов, офтальмологов, эндокринологов, врачей хирургического профиля и других.

Ординатура 2020-2020

В СМИ уже расползаются слухи о том, что приказ №212н, появившийся на свет 11.05.2020 года, чем-то схож с «крепостным правом». Это связано с тем, что многие не смогут сменить работодателя после прохождения ординатуры в течении нескольких лет. Новые правила подразумевают направленность на ликвидацию дефицита медиков в конкретных регионах и сельской местности в целом. Данный документ кардинально изменил условия поступления на дальнейшее обучение. Интернатура осталась в прошлом, она полностью ликвидирована. Теперь без ординатуры медик не может стать узким специалистом и будет вправе работать только педиатром или терапевтом.

При этом даже целевики могут остаться не у дел, точнее, им предложат пройти ординатуру в другом учреждении или начать обучение в следующем году. Это связано с тем, что ежегодно каждая организация имеет конкретный порог на принимаемых на обучение целевиков по каждой узкой специальности, а медицинские учреждения будут иметь квоту, свыше которой не смогут направлять людей в ординатуру.

Входит ли учёба в ординатуре в трудовой стаж

На сегодня ординатура и интернатура являются обязательной формой образования для выпускников медицинских университетов, проучившихся 6 лет и получивших диплом. Дело в том, что сразу после окончания медицинского вуза выпускник не имеет права приступать к врачебной деятельности. Для того чтобы начать работать, он должен получить сертификат специалиста, пройдя курс обучения в интернатуре (1 год) или ординатуре (2 года) и получив дополнительные теоретические и практические знания. Именно во время обучения в ординатуре выпускник вуза делает выбор будущей узкой специализации и проходит по ней профессиональную подготовку.

– С 2021 года в больницах была отменена должность врача-ординатора и врача-интерна. Теперь подготовкой специалистов на этом этапе занимаются учреждения, получившие лицензию, а такими в большинстве случаев являются медицинские университеты. При этом обучающиеся в интернатуре и ординатуре не получают трудового стажа.

Входит ординатура врача в страховую пенсию по старости

Коэффициенты при подсчете выслуги суммируются, если медицинский работник претендует на льготы по нескольким позициям. Так, работник патологоанатомического отделения в сельской местности претендует на расчет стажа, в котором 1 год принимается за 1 год и 9 месяцев.
Таким образом, согласно данному постановлению, работники коммерческих медучреждений имеют право на досрочную пенсию ровно так же, как и медики, которые работают в государственных больницах. Можно ли суммировать медицинский и педагогический стаж? Действующий закон о пенсиях не содержит норм, которые позволяют суммировать стаж педагога и медика, чтобы в итоге он получился достаточным для получения льготной пенсии.

Клиническая ординатура трудовой стаж

Главной целью данного вида обучения является усовершенствование теоретических знаний, и также получение практического опыта для выпускников медицинских ВУЗов. После окончания интернатуры учащийся становится более самостоятельным в выбранной им профессии, и он готов начать работать как истинный специалист своего профиля. В соответствии с п. п. 8, 9, 16 Положения об одногодичной специализации (интернатуре) выпускников лечебных, педиатрических и стоматологических факультетов медицинских институтов и медицинских факультетов университетов, утвержденного Приказом Минздрава СССР от 20.01.1982 N 44, после издания приказа о приеме на работу выпускника вуза в базовом учреждении здравоохранения оформлялась трудовая книжка на молодого специалиста, ему выплачивалась зарплата, на него полностью распространялись правила внутреннего трудового распорядка.

Если трудовая деятельность проходила в соответствующих подразделениях и на конкретных рабочих местах, перечисленных в нормативных документах, то отработанный период включается в стаж работы для получения льготной пенсии. Доплата Существуют надбавки медикам за то, что они трудились в здравоохранении продолжительный период. Они производятся на основании указа Президента РФ с 1993 г.

Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 29.06.2015 N 18-КГ15-57

ВЕРХОВНЫЙ СУД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

от 29 июня 2015 г. N 18-КГ15-57

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации в составе:

председательствующего Пчелинцевой Л.М.,

судей Фролкиной С.В., Гуляевой Г.А.

рассмотрела в открытом судебном заседании 29 июня 2015 г. гражданское дело по иску Ломоносовой О.А. к Государственному учреждению — Управлению Пенсионного фонда Российской Федерации в Карасунском внутригородском округе г. Краснодара о признании права на назначение досрочной трудовой пенсии по старости

по кассационной жалобе Ломоносовой О.А. на решение Советского районного суда г. Краснодара от 25 июня 2014 г. и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Краснодарского краевого суда от 14 августа 2014 г., которыми в удовлетворении исковых требований отказано.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Фролкиной С.В.,

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации

установила:

Ломоносова О.А. обратилась в суд с иском к Государственному учреждению — Управлению Пенсионного фонда Российской Федерации в Карасунском внутригородском округе г. Краснодара о признании права на досрочную трудовую пенсию по старости, просила включить в стаж работы, дающей право на досрочное назначение пенсии в связи с лечебной и иной деятельностью по охране здоровья населения в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, в льготном исчислении (год и шесть месяцев за один год работы) периоды работы:

с 13 октября 1995 г. по 18 февраля 1996 г. в должности медсестры хирургического отделения < … > больницы < … > Северо-Кавказской железной дороги;

с 2 марта 1998 г. по 6 марта 1999 г. в должности врача анестезиолога-реаниматолога в отделении анестезиологии-реанимации для прохождения интернатуры на контрактной основе в < … > клиническом госпитале для ветеранов войн < … > ;

с 8 января по 27 мая 2002 г. в должности врача анестезиолога-реаниматолога в отделении анестезиологии-реанимации в < … > клиническом госпитале для ветеранов войн < … > .

В обоснование заявленных требований Ломоносова О.А. указала на то, что 25 апреля 2014 г. она обратилась в Государственное учреждение — Управление Пенсионного фонда Российской Федерации в Карасунском внутригородском округе г. Краснодара с заявлением о досрочном назначении трудовой пенсии по старости в соответствии с пунктом 20 части 1 статьи 27 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон «О трудовых пенсиях в Российской Федерации»).

Решением комиссии по рассмотрению вопросов реализации пенсионных прав граждан от 5 мая 2014 г. ей было отказано в назначении досрочной трудовой пенсии по старости из-за отсутствия требуемого 30-летнего специального стажа лечебной деятельности в учреждениях здравоохранения.

Ломоносова О.А. не согласна с указанным решением комиссии, поскольку считает, что периоды нахождения в отпусках по беременности и родам (с 13 октября 1995 г. по 18 февраля 1996 г. и с 8 января по 27 мая 2002 г.) подлежат включению в специальный стаж в льготном исчислении в соответствии с пунктом 5 Правил исчисления периодов работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости в соответствии со статьями 27 и 28 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июля 2002 г. N 516, так как в течение этих периодов она получала пособия по государственному социальному страхованию. Ломоносова О.А. полагает, что период ее работы с 2 марта 1998 г. по 6 марта 1999 г. в должности врача анестезиолога-реаниматолога в отделении анестезиологии-реанимации при прохождении интернатуры, включенный пенсионным органом в ее специальный стаж в календарном исчислении, должен быть засчитан в указанный стаж в льготном исчислении как год и шесть месяцев за год работы.

Решением Советского районного суда г. Краснодара от 25 июня 2014 г., оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Краснодарского краевого суда от 14 августа 2014 г., исковые требования Ломоносовой О.А. оставлены без удовлетворения.

В кассационной жалобе Ломоносовой О.А. ставится вопрос о ее передаче для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации для отмены обжалуемых судебных постановлений и принятия нового решения.

По результатам изучения доводов кассационной жалобы Ломоносовой О.А. 23 декабря 2014 г. судьей Верховного Суда Российской Федерации Фролкиной С.В. дело истребовано в Верховный Суд Российской Федерации, и ее же определением от 21 мая 2015 г. кассационная жалоба с делом передана для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения дела в кассационном порядке. Представитель Государственного учреждения — Управления Пенсионного фонда Российской Федерации в Карасунском внутригородском округе г. Краснодара в судебное заседание не явился, о причинах неявки не сообщил. От истца Ломоносовой О.А. поступило ходатайство о рассмотрении дела в ее отсутствие. Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации, руководствуясь статьей 385 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее — ГПК РФ), считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц, участвующих в деле.

Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации находит жалобу подлежащей удовлетворению.

Основаниями для отмены или изменения судебных постановлений в кассационном порядке являются существенные нарушения норм материального права или норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод и законных интересов, а также защита охраняемых законом публичных интересов (статья 387 ГПК РФ).

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации приходит к выводу, что в настоящем деле такого характера существенные нарушения норм материального и процессуального права были допущены судами первой и апелляционной инстанций и выразились в следующем.

Как установлено судом и следует из материалов дела, лечебную деятельность по охране здоровья населения Ломоносова О.А. стала осуществлять с 1 ноября 1990 г. в должности медицинской сестры хирургического отделения < … > больницы < … > железной дороги.

С 2 марта 1998 г. по 6 марта 1999 г. Ломоносова О.А. работала в должности врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации в < … > клиническом госпитале для ветеранов войн < … > , проходя при этом интернатуру.

9 марта 1999 г. истец на контрактной основе принята на должность врача анестезиолога-реаниматолога анестезиолого-реанимационного отделения < … > клинического госпиталя для ветеранов войн < … > .

3 января 2002 г. Ломоносова О.А. переведена на должность врача анестезиолога-реаниматолога в отделение анестезиологии-реанимации < … > клинического госпиталя для ветеранов войн < … > (л.д. 16 — 22).

25 апреля 2014 г. Ломоносова О.А., полагая, что имеет право на досрочную трудовую пенсию по старости, поскольку ее специальный медицинский стаж составляет более 30 лет, обратилась к ответчику с заявлением о назначении ей пенсии в соответствии с пунктом 20 пункта 1 статьи 27 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации».

Решением комиссии по рассмотрению вопросов реализации пенсионных прав Управления Пенсионного фонда Российской Федерации в Карасунском внутригородском округе г. Краснодара от 5 мая 2014 г. Ломоносовой О.А. отказано в назначении данной пенсии ввиду отсутствия требуемого специального стажа 30 лет.

В специальный стаж работы, дающий право на назначение досрочной пенсии по возрасту в связи с лечебной деятельностью, в льготном исчислении не включены периоды работы истца: с 13 октября 1995 г. по 18 февраля 1996 г. в должности медсестры хирургического отделения < … > больницы < … > железной дороги, с 2 марта 1998 г. по 6 марта 1999 г. в должности врача анестезиолога-реаниматолога в отделении анестезиологии-реанимации для прохождения интернатуры в < … > клиническом госпитале для ветеранов войн < … > , с 8 января по 27 мая 2002 г. в должности врача анестезиолога-реаниматолога в отделении анестезиологии-реанимации < … > клинического госпиталя для ветеранов войн < … > .

Периоды с 13 октября 1995 г. по 18 февраля 1996 г. и с 8 января по 27 мая 2002 г. не включены в специальный стаж Ломоносовой О.А. в льготном исчислении по причине того, что в эти периоды истица находилась в отпуске по беременности и родам продолжительностью 70 дней до родов и 70 дней после родов и не осуществляла лечебную и иную деятельность по охране здоровья населения. Период с 2 марта 1998 г. по 6 марта 1999 г. не включен пенсионным органом в указанный стаж как год и шесть месяцев за год работы в связи с тем, что в это время Ломоносова О.А. проходила интернатуру (обучение) и функциональные обязанности по должности врача-специалиста выполняла не в полном объеме.

Разрешая возникший спор по существу, суд первой инстанции руководствовался положениями Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации», Постановления Правительства Российской Федерации от 29 октября 2002 г. N 781 «О списках работ, профессий, должностей, специальностей и учреждений, с учетом которых досрочно назначается трудовая пенсия по старости в соответствии со статьей 27 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации», и об утверждении Правил исчисления периодов работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости в соответствии со статьей 27 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» и, исходя из установленных по делу обстоятельств, пришел к выводу об отсутствии оснований для включения спорных периодов в специальный стаж работы Ломоносовой О.А., дающий ей право на назначение досрочной пенсии по старости в связи с лечебной деятельностью, в льготном исчислении (один год шесть месяцев за один год работы).

Отказывая в удовлетворении исковых требований Ломоносовой О.А. в части включения в ее специальный стаж в льготном исчислении периодов нахождения в отпусках по беременности и родам с 13 октября 1995 г. по 18 февраля 1996 г. и с 8 января по 27 мая 2002 г., суд исходил из того, что льготное исчисление специального стажа допустимо только в отношении периодов работы, а во время нахождения истца в отпуске по беременности и родам (продолжительностью 70 дней до родов и 70 дней после родов) лечебная и иная деятельность по охране здоровья населения ею не осуществлялась.

Период работы Ломоносовой О.А. в должности врача анестезиолога-реаниматолога в отделении анестезиологии-реанимации при прохождении интернатуры с 2 марта 1998 г. по 6 марта 1999 г. суд не включил в ее специальный стаж в льготном исчислении, указав на то, что в это время истец проходила интернатуру (обучение) и по существу не выполняла функциональные обязанности в полном объеме по должности врача-специалиста, осуществляя лишь вспомогательные функции. Кроме того, суд указал, что Номенклатурой должностей медицинского персонала, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 октября 1999 г. N 377, должность врача-интерна выделена как самостоятельная и не отнесена к числу врачей-специалистов.

С данными выводами суда первой инстанции согласилась и судебная коллегия по гражданским делам Краснодарского краевого суда.

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации считает, что выводы судов первой и апелляционной инстанций об отсутствии правовых оснований для включения в специальный стаж Ломоносовой О.А. в льготном исчислении периодов ее нахождения в отпусках по беременности и родам (продолжительностью 70 дней до родов и 70 дней после родов) с 13 октября 1995 г. по 18 февраля 1996 г. и с 8 января по 27 мая 2002 г., а также периода прохождения интернатуры основаны на неправильном применении и толковании норм материального права. При этом судебными инстанциями были существенно нарушены и нормы процессуального права.

Статьей 7 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» предусмотрено, что право на трудовую пенсию по старости имеют мужчины, достигшие возраста 60 лет, и женщины, достигшие возраста 55 лет. Трудовая пенсия по старости назначается при наличии не менее пяти лет страхового стажа.

В соответствии с подпунктом 20 пункта 1 статьи 27 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» трудовая пенсия по старости ранее достижения возраста, установленного статьей 7 настоящего Федерального закона, назначается лицам, осуществлявшим лечебную и иную деятельность по охране здоровья населения в учреждениях здравоохранения не менее 25 лет в сельской местности и поселках городского типа и не менее 30 лет в городах, сельской местности и поселках городского типа либо только в городах, независимо от их возраста.

Согласно пункту 2 статьи 27 названного Закона списки соответствующих работ, производств, профессий, должностей, специальностей и учреждений (организаций), с учетом которых назначается трудовая пенсия по старости в соответствии с пунктом 1 настоящей статьи, правила исчисления периодов работы (деятельности) и назначения указанной пенсии при необходимости утверждаются Правительством Российской Федерации.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 октября 2002 г. N 781 были утверждены Список должностей и учреждений, работа в которых засчитывается в стаж работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости лицам, осуществляющим лечебную и иную деятельность по охране здоровья населения в учреждениях здравоохранения, в соответствии с подпунктом 20 пункта 1 статьи 27 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» (далее — Список) и Правила исчисления периодов работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости лицам, осуществлявшим лечебную и иную деятельность по охране здоровья населения в учреждениях здравоохранения, в соответствии с подпунктом 20 пункта 1 статьи 27 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» (далее — Правила).

В соответствии с разделом «Наименование должностей» Списка право на досрочную трудовую пенсию по старости предоставлено врачам-специалистам всех наименований, работающим в учреждениях, перечисленных в том же Списке в разделе «Наименование учреждений».

На основании пункта 5 Правил периоды работы в должностях в учреждениях, указанных в Списке, засчитываются в стаж работы в календарном порядке, за исключением случаев применения льготного порядка исчисления стажа указанной работы, в частности, лицам, работавшим в структурных подразделениях учреждений здравоохранения в должностях по Перечню согласно Приложению, год работы засчитывается в указанный стаж работы как год и шесть месяцев (подпункт «б» пункта 5 Правил).

Приложением к названным правилам является Перечень структурных подразделений учреждений здравоохранения и должностей врачей и среднего медицинского персонала, работа в которых в течение года засчитывается в стаж работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости, как год и шесть месяцев.

В данном Перечне в числе наименований структурных подразделений указаны отделения анестезиологии-реанимации, а также реанимации и интенсивной терапии учреждений, а в числе наименований должностей — должности врачей анестезиологов-реаниматологов (врачей анестезиологов-реаниматоров).

Аналогичный порядок исчисления периодов работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости лицам, осуществлявшим лечебную и иную деятельность по охране здоровья населения в учреждениях здравоохранения, применялся и при ранее установленном правовом регулировании данных отношений.

Так, пункт 2 постановления Совета Министров РСФСР от 6 сентября 1991 г. N 464 «Об утверждении Списка профессий и должностей работников здравоохранения и санитарно-эпидемиологических учреждений, лечебная и иная работа которых по охране здоровья населения дает право на пенсию за выслугу лет», действовавшего в период работы Ломоносовой О.А. в должности медсестры хирургического отделения < … > больницы < … > железной дороги и нахождения ее при этом в отпуске по беременности и родам с 13 октября 1995 г. по 18 февраля 1996 г., предусматривал, в частности, льготное исчисление стажа (один год и шесть месяцев за один год работы) для среднего медицинского персонала отделений (палат) хирургического профиля стационаров и для врачей анестезиологов-реаниматологов, среднего медицинского персонала отделений (групп) анестезиологии-реанимации, отделений (палат) реанимации и интенсивной терапии.

Такое же исчисление специального стажа предусматривалось для врачей анестезиологов-реаниматологов и медицинских сестер-анестезистов, медицинских сестер отделений анестезиологии-реанимации, отделений реанимации и интенсивной терапии Правилами исчисления сроков выслуги для назначения пенсии за выслугу лет в связи с лечебной и иной работой по охране здоровья населения, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 сентября 1999 г. N 1066 (пункт 3). Названные Правила действовали в период работы Ломоносовой О.А. в должности врача анестезиолога-реаниматолога в отделении анестезиологии-реанимации < … > клинического госпиталя для ветеранов войн < … > и нахождения ее при этом в отпуске по беременности и родам с 8 января по 27 мая 2002 г.

Отпуска по беременности и родам в силу статьи 255 Трудового кодекса Российской Федерации предоставляются женщинам по их заявлению и на основании выданного в установленном порядке листка нетрудоспособности продолжительностью 70 (в случае многоплодной беременности — 84) календарных дней до родов и 70 (в случае осложненных родов — 86, при рождении двух или более детей — 110) календарных дней после родов с выплатой пособия по государственному социальному страхованию в установленном федеральными законами размере.

Отпуск по беременности и родам исчисляется суммарно и предоставляется женщине полностью независимо от числа дней, фактически использованных ею до родов.

В соответствии с пунктом 5 Правил исчисления периодов работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости в соответствии со статьями 27 и 28 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации», утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июля 2002 г. N 516, периоды работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости, которая выполнялась постоянно в течение полного рабочего дня, засчитываются в стаж в календарном порядке, если иное не предусмотрено настоящими Правилами и иными нормативными правовыми актами.

При этом в стаж включаются периоды получения пособия по государственному социальному страхованию в период временной нетрудоспособности, а также периоды ежегодных основного и дополнительных оплачиваемых отпусков.

Как следует из разъяснений, содержащихся в пункте 26 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 11 декабря 2012 г. N «О практике рассмотрения судами дел, связанных с реализацией прав граждан на трудовые пенсии», согласно пункту 5 Правил исчисления периодов работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости в соответствии со статьями 27 и 28 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации», утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июля 2002 г. N 516, в стаж включаются периоды получения пособия по государственному социальному страхованию в период временной нетрудоспособности, а также периоды ежегодных основного и дополнительных оплачиваемых отпусков. С учетом того, что в период нахождения женщины в отпуске по беременности и родам, предусмотренном в статье 255 Трудового кодекса Российской Федерации, ей выплачивается пособие по государственному социальному страхованию на основании листка нетрудоспособности, выданного по случаю временной нетрудоспособности, указанный период также подлежит включению в стаж, дающий право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости.

Таким образом, в случае предоставления женщинам отпусков по беременности и родам в период работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости и включаемой в специальный стаж на льготных условиях, периоды таких отпусков также подлежат включению в льготном исчислении в стаж работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости.

При разрешении настоящего спора судами первой и апелляционной инстанций установлено, что в спорные периоды нахождения в отпусках по беременности и родам (с 13 октября 1995 г. по 18 февраля 1996 г. и с 8 января по 27 мая 2002 г.) Ломоносова О.А. занимала должности соответственно медицинской сестры хирургического отделения стационара и врача анестезиолога-реаниматолога в отделении анестезиологии-реанимации учреждений здравоохранения.

Между тем суды не учли приведенные выше нормативные положения, подлежащие применению к спорным отношениям сторон, а также разъяснения Пленума Верховного Суда Российской Федерации, и пришли к неправильному выводу о том, что периоды нахождения Ломоносовой О.А. в отпуске по беременности и родам с 13 октября 1995 г. по 18 февраля 1996 г. и с 8 января по 27 мая 2002 г. могут быть зачтены Ломоносовой О.А. в специальный стаж только в календарном исчислении.

Нельзя признать основанным на законе и вывод суда о том, что в период прохождения интернатуры Ломоносова О.А. не выполняла в полном объеме функциональные обязанности по должности врача анестезиолога-реаниматолога, осуществляя лишь вспомогательные функции.

Согласно Положению об одногодичной специализации (интернатуре) выпускников лечебных, педиатрических и стоматологических факультетов медицинских институтов и медицинских факультетов университетов (приложение N 3 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 20 января 1982 г. N 44, утвержденному Министром здравоохранения СССР 12 января 1982 г., Министром высшего и среднего специального образования СССР 20 января 1982 г.) интернатура — это обязательная одногодичная последипломная подготовка для выпускников медицинских институтов с целью получения ими квалификации врача-специалиста. Для прохождения интернатуры выпускники медицинских институтов зачисляются в качестве врачей-интернов по соответствующей специальности. Заработная плата врачам-интернам выплачивается в течение всего периода в размере, установленном действующим законодательством для врачей соответствующей специальности и стажа. Подготовка врачей-интернов проводится по индивидуальному плану на основании типовых учебных планов и программ. Во время прохождения интернатуры при осуществлении функции врача молодые специалисты обладают правами и несут ответственность за свои действия наравне с врачами, работающими на самостоятельной основе. На врачей-интернов полностью распространяются правила внутреннего трудового распорядка, права и льготы, установленные для медицинских работников данного учреждения. В отношении продолжительности рабочего дня к интернам применяются правила, установленные действующим законодательством для врачей соответствующей специальности (пункты 1, 8, 9, 14, 16 названного Положения).

В период прохождения Ломоносовой О.А. интернатуры действовало постановление Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 27 августа 1997 г. N «О согласовании разрядов оплаты труда и тарифно-квалификационных характеристик по должностям работников здравоохранения Российской Федерации», которым были установлены разряды оплаты труда единой тарифной сетки по должностям работников здравоохранения Российской Федерации. В приложении N 1 к указанному постановлению врачи-интерны включены в раздел 2.1 «Специалисты с высшим медицинским и фармацевтическим образованием», согласно должностным обязанностям врачи-интерны осуществляли функции врача под руководством врача-специалиста, отвечая наравне с ним за свои действия.

Из системного толкования приведенных выше правовых норм следует, что период прохождения интернатуры отдельными категориями врачей-специалистов, в том числе врачами анестезиологами-реаниматологами, может быть засчитан им в льготном исчислении в стаж работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости, при условии документального подтверждения выполнения врачом-интерном функциональных обязанностей по должности врача-специалиста.

Таким образом, обстоятельством, имеющим значение для разрешения настоящего спора, является установление выполнения Ломоносовой О.А. функциональных обязанностей врача анестезиолога-реаниматолога при прохождении ею интернатуры в период с 2 марта 1998 г. по 6 марта 1999 г.

В силу части 2 статьи 56 ГПК РФ суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.

Между тем суд первой инстанции в нарушение указанной нормы процессуального права не определил данное обстоятельство в качестве юридически значимого для правильного разрешения спора, оно не вошло в предмет доказывания и не получило правовой оценки суда.

Это нарушение не было устранено и судом апелляционной инстанции, который, как следует из кассационной жалобы и материалов дела, не принял и не исследовал представленные Ломоносовой О.А. в заседании суда апелляционной инстанции доказательства, подтверждающие выполнение ею при прохождении интернатуры обязанностей врача-специалиста в полном объеме.

При этом судом апелляционной инстанции не учтены разъяснения, данные в пункте 29 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 13 «О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регламентирующих производство в суде апелляционной инстанции», о том, что если судом первой инстанции неправильно определены обстоятельства, имеющие значение для дела (пункт 1 части 1 статьи 330 ГПК РФ), то суду апелляционной инстанции следует поставить на обсуждение вопрос о представлении лицами, участвующими в деле, дополнительных (новых) доказательств и при необходимости по их ходатайству оказать им содействие в собирании и истребовании таких доказательств. Суду апелляционной инстанции также следует предложить лицам, участвующим в деле, представить дополнительные (новые) доказательства, если в суде первой инстанции не доказаны обстоятельства, имеющие значение для дела (пункт 2 части 1 статьи 330 ГПК РФ), в том числе по причине неправильного распределения обязанности доказывания (часть 2 статьи 56 ГПК РФ).

Ввиду изложенного решение суда первой инстанции и определение суда апелляционной инстанции, оставившее его без изменения, нельзя признать законными. Они приняты с существенными нарушениями норм материального и процессуального права, повлиявшими на исход дела, без их устранения невозможна защита нарушенных прав и законных интересов Ломоносовой О.А., что согласно статье 387 ГПК РФ является основанием для отмены обжалуемых судебных постановлений и направления дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела суду следует разрешить спор в соответствии с нормами закона, подлежащими применению к спорным отношениям, с учетом их толкования, данного в настоящем определении, и в соответствии с установленными обстоятельствами.

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации, руководствуясь ст. ст. 387, 388, 390 ГПК РФ,

определила:

решение Советского районного суда г. Краснодара от 25 июня 2014 г. и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Краснодарского краевого суда от 14 августа 2014 г. отменить.

Дело направить на новое рассмотрение в суд первой инстанции — Советский районный суд г. Краснодара.

Почему аспирантура и ординатура на входят в трудовой стаж

Студенты часто задумываются, входит ли интернатура в медицинский стаж и в трудовой в том числе. С отдельной ответственностью к поиску ответа относятся люди, планирующие рано выйти на пенсию, но одновременно с этим сделать выплаты «на старость» максимальными.

Разумеется, для трудового стажа данное явление не считается хорошим. Будет ли засчитываться интернатура в качестве официального трудоустройства студента? Понятие стажа Для начала разберемся, что такое трудовой стаж.

Ординатура входит в стаж при подсчете индивидульных достижений

Приказ минздрава от 11.05.2021 № 212н «Об утверждении Порядка приёма на обучение по образовательным программам высшего образования — программам ординатуры» был опубликован на официальном портале правовой информации 8 июня (и вступил в силу с момента публикации).

Ситуации, при которых учеба засчитывается в страховой стаж Дополнительная информация В соответствии с существующим законодательством о пенсиях время учебы не учитываются в стаже для начисления пенсии. Но может быть учтено при расчете величины пенсионных прав, накопленных на начало 2021 года, по одному из текущих вариантов расчета таких прав.

Входит ли интернатура в медицинский стаж для пенсии

Входит ли интернатура в медицинский стаж? Для получения категории этот период не играет никакой роли. Он не учитывается при повышении профессиональности. В зачет пойдут только следующие 3 года самостоятельного труда в сфере медицины.

Медицинские работники разделяются на категории. Чем выше этот показатель, тем более опытным считается врач. Для продвижения по карьерной лестнице в сфере медицины придется отработать тот или иной период. Он зависит от категории, на которую претендует сотрудник.

Учитывается в трудовом стаже учеба в институте, интернатуре, ординатуре

Будущие пенсионеры часто спрашивают о том, входит ли в стаж ординатура, интернатура. Раньше это время засчитывалось. Раньше это имело смысл, ведь существовало понятие непрерывного трудового стажа. С 2021 года оно было отменено. Сейчас большее значение приобретает стаж страховой.

Аспирантура сейчас тоже является периодом учёбы, потому она в расчёт не идёт. По клинической ординатуре вопрос решается аналогичным образом. А вот врачи-интерны и интернатура учитываются несколько иначе. Это первичная подготовка после ВУЗа, которая длится один год. Руководители медицинских учреждений издают специальные приказы, когда интерн поступает на работу.

Входит ли ординатура в стаж трудовой

Если обучающийся в ПТУ также обладает дополнительными обоснованиями для получения страхового стажа, например – ухаживает за инвалидом, находится в декретном отпуске или имеет иные причины, по которым законодательство начисляет трудовой стаж, факт обучения никак не влияет на возможность получения законного учета необходимого для страховой пенсии стажа. С мая 2021 по январь 2021 работал по договору подряда, ежемесячно получая его на руки с заработной платой и расчетным листом.Работодатель заявил, что больше я у него не работаю. Сказал, что даже заявления об уходе писать не нужно.В трудовой инспекции и в прокуратуре сказали, что для трудового стажа нужно доказывать в суде трудовые отношения и что весь период работы по этим договорам в стаж не входит. В организации мне сказали, что все отчисления в пенсионный были (можно сделать запрос) и весь период работы входит в трудовой стаж, так как каждый месяц они перечисляли с моей зарплаты в ПФР. Получается, если в трудовой книжке записи нет, то ты вроде и не работал, а работодатель говорит, что стаж был.При обращении в Центр занятости населения Медвежьегорского района мне сказали тоже, что мои договора подряда в стаж не идут.Проясните по моей ситуации, если уж работу не вернуть, то хоть стаж то у меня сохранится или нет? С уважением, Сергей Анатольевич Черный Вам все правильно пояснили в трудовой инспекции, прокуратуре и в Центре занятости. Отчисления с него действительно идут в ПФР, но это не делает такие отношения автоматически трудовыми.Чтобы этот период был включен вам в пенсионный стаж, необходимо в судебном порядке доказывать факт наличия трудовых отношений с работодателем.

С точки зрения российского законодательства, государство, с одной стороны, выступает гарантом определенных социальных благ, обеспечиваемых населению, а с другой – заботится о справедливом их перераспределении, в особенности в вопросах пенсионного обеспечения.И одним из основных аспектов предоставления большинству граждан пенсии, является размер их трудового стажа и объемы уплаченных в рамках пенсионной страховой системы взносов.

Интернатура входит в трудовой стаж 2021?: изменения и поправки

Входит ли обучение в вузе в трудовой стаж для пенсии

Так, к примеру, если студент во время учебы работал по трудовому договору, подтверждающим документом признается трудовая книжка установленного образца (п. 11 Постановления), если по договору ГПХ – соответствующий договор (п. 13 Постановления).

Законодательством не запрещается учитывать периоды трудовой деятельности, если они совпадают с временем учебы или иной деятельности, засчитываемой в стаж, соответственно, в таком случае стаж засчитывается.

Входит ли учеба в трудовой стаж для начисления пенсии

У некоторых граждан в бланке трудовой есть запись, что они обучались в вузе. В данном случае входит ли учеба в трудовой стаж? Нет. Действующие нормативные акты говорят о том, что расчет страхового стажа и определение пенсионных начислений учитываются только в период трудовой деятельности и иной деятельности, во время которой шли перечисления в пенсионный фонд.

1. Официальное трудоустройство.
2. Регистрация в качестве частного предпринимателя.
3. Работа в муниципальной или госслужбе.
4. Декретный отпуск (при этом в сумме уход за ребенком не может превышать шести лет).
5. Служба в армии.
6. Период временной нетрудоспособности, если выплаты производились в рамках соцстрахования.
7. Период тюремного заключения.
8. Период присмотра за человеком с ограниченными возможностями.
9. Период получения денежных выплат при регистрации на бирже труда.

Входит ли интернатура в трудовой стаж

По наступлению нетрудоспособного возраста человек начинает получать пенсию.Чем больше стажа и чем выше была средняя зарплата, тем больше будут выплаты.Так как служба в армии входит в стаж, можно легко идти служить, не переживая о том, что несколько лет пройдут впустую и не принесут пользы.Получив максимум трудового стажа из периода службы, вы получите хорошие бонусы и компенсации. Я говорил о них в своей статье «Стоит ли идти в армию?», а также выкладывал статью-монолог новобранца в армии, который рассуждал о плюсах и минусах в армии, едва начав отдавать свой долг Родине.Но сейчас я хотел бы поговорить о плюсах службы в армии исходя из темы статьи.На самом деле факт того, что армия входит в трудовой стаж – это не единственный повод для службы.

Я лишь хочу обеспечить вас всей необходимой информацией для того, чтобы сделать правильный выбор, после которого вам не будет стыдно ни то что в глаза другу посмотреть, но и в зеркало глянуть.Нестраховые периоды засчитываются в страховой стаж только если до момента их наступления (или сразу после окончания) человек работал, и за него платились страховые взносы в ПФР.Причем продолжительность этой работы может быть любой.До 2021 года, в соответствии с ранее действовавшим пенсионным законодательством, при назначении пенсии учитывался общий трудовой стаж.Потому пенсионные права, сформировавшиеся до 2021 года, учитываются с учетом общего трудового стажа.В основном общий трудовой стаж формируется так же, как и страховой: в расчет принимаются все периоды официальной работы, служба в армии, периоды временной нетрудоспособности (во время работы), периоды, когда гражданин был зарегистрирован в качестве безработного и получал пособие по безработице и т.д. Чтобы ответить на этот вопрос, сначала разберемся, какой стаж необходимо учитывать для расчета пенсии: трудовой или страховой.В общий трудовой стаж (до 2021 года) также включаются: Начисление пенсии — злободневный вопрос на текущий день. До конца 2021 года, чтобы определить право на назначение пенсии по старости, учитывали общий трудовой стаж.Многих интересует — входит ли учеба в трудовой стаж. Сюда включали периоды, в которые человек официально работал, а также иные, отдельно прописанные в трудовом и пенсионном законодательстве, например, время обучения в училищах, школах системы государственных трудовых резервов и системы профессионально-технического образования.Скачать документы из статьи: С начала 2021 года новый закон о трудовых пенсиях №173-ФЗ ввел понятие «страховой стаж», в который включают: Именно их учитывают в настоящее время при начислении пенсии. Новый закон не может ущемлять права граждан в области пенсионного обеспечения по сравнению с предыдущими нормами расчета пенсии.Поэтому, чтобы понять, входит ли учеба в вузе, ПТУ или техникуме в трудовой стаж для начисления пенсии, сначала проверьте дату в дипломе – до 2021 года или после.

Входит ли учеба в трудовой стаж 2021

В таком случае, время обучения также будет присоединяться к страховому стажу и учитываться контролирующими органами. Ведение предпринимательской деятельности. Если студент одновременно является физическим лицом, ведущим предпринимательскую деятельность в соответствии с законодательством, и имеет регистрацию, а также осуществляет уплату за себя страховых взносов, он также обладает полным правом на включение срока обучения в институте в страховой стаж.

Однако это касается лишь периодов ведения деятельности до означенного года. Соответственно нынешним принципам правового регулирования учета стажа, дающего право на получение пенсии, в зачет идут лишь периоды, когда обеспечивается выплата за граждан страховых взносов.

Что такое трудовой стаж и входит ли в стаж учеба в училище или институте

В прежней версии закона о пенсиях говорилось, что учеба включается в трудовой стаж, даже если проходила с отрывом от работы. Подготовкой считалось и обучение в высших учебных заведениях Таким образом, время очного обучения может быть зачтено в трудовой стаж по суду, если это было предусмотрено законодательством, действовавшим в то время.

Пенсионное обеспечение напрямую зависит от продолжительности периодов, входящих в страховой стаж. Чем дольше период, во время которого делались страховые перечисления в Пенсионный Фонд (ПФ) РФ, тем более высокой будет пенсия. Рассмотрим довольно актуальный момент: входит ли учеба в стаж работы.

Входит ли учёба в трудовой стаж? Студенчество, школьные годы

Если во время учебы одновременно с работой сотрудник выполнял свои трудовые обязанности в опасных и вредных условиях либо на оговоренных территориях, к нему применим порядок вычисления специального льготного стажа. Подтвердить эти условия может наличие в трудовой книжке соответствующей записи.

Ст. 173 ТК РФ гарантирует сотрудникам, направленным на обучение работодателем или поступившим самостоятельно, дополнительные учебные отпуска, за которые продолжает идти оплата в размере среднего заработка. Поскольку заработная плата сохранена, вовремя проходят и положенные ПФР-взносы. Таким образом, учебный отпуск, в который уходит сотрудник, как и все виды оплачиваемых отпусков, будет засчитан в страховой стаж.

Интернатура входит в стаж для больничного листа

Больничный лист являет собой официальную бумагу, которая оформляется на сотрудника в поликлинике по факту необходимости получения им амбулаторного или стационарного лечения, санаторно-курортной реабилитации, восстановления после травмы или ухода за больными родственниками.Листок нетрудоспособности обеспечивает работнику два ключевых права: После выхода на место трудовой деятельности работник передает листок нетрудоспособности бухгалтеру, который в течение 10 дней оформляет выплаты на его основании.Получает их сотрудник сразу или вместе с ближайшей зарплатой .

Обязанность расчета страхового стажа для больничного листа в 2021 году возлагается на работодателя.В целях осуществления такового расчета он может пользоваться различными документами, в том числе и истребовать их предоставления у сотрудника.

Учитывается в трудовом стаже учеба в институте, интернатуре, ординатуре

Так входит ли учёба в общий трудовой стаж, в институте в том числе. Сейчас на этот вопрос можно дать отрицательный ответ. За время обучения никто не платит страховых взносов. Разве что студенты не подрабатывают в свободное время. Но и из этого общего правила есть свои исключения.

Аспирантура сейчас тоже является периодом учёбы, потому она в расчёт не идёт. По клинической ординатуре вопрос решается аналогичным образом. А вот врачи-интерны и интернатура учитываются несколько иначе. Это первичная подготовка после ВУЗа, которая длится один год. Руководители медицинских учреждений издают специальные приказы, когда интерн поступает на работу.

Входит ли в общий трудовой стаж обучение в ВУЗе

Не исключены ситуации, когда гражданин самостоятельно производит взносы в Пенсионный Фонд РФ, набирая, тем самым, трудовой стаж. Однако пропорции в данном случае значительно отличаются от предыдущего варианта и составляют 1 к 2.

1. Военная служба; служба в МВД или же в органах уголовно-исполнительной системы.
2. Время, когда сотрудник получал социальное пособие по временной нетрудоспособности.
3. Время, когда родитель ухаживал за своим несовершеннолетним ребенком (до достижения малышом возраста 1,5 лет, в исключительных случаях – до 3 лет).
4. Время, когда гражданин получал пособие по безработице.
5. Время, которое было потрачено сотрудником на переезды в другое муниципальное образование по соответствующему направлению службы занятости от имени государства.
6. Время, когда гражданин реализовывал ряд полномочий в ходе общественных работ.
7. Время, когда гражданин был заключен под стражу или же временно пребывал в местах лишения свободы.
8. Время, когда лицо было незаконно привлечено к уголовной ответственности.
9. Период, когда лицо было репрессировано, однако реабелитировано.
10. Время ухода за больным родственником или за гражданином с первой группой инвалидности или же за ребенком с инвалидностью.

Входит ли учеба в трудовой стаж

Еще можно попросить у нанимателя оплачиваемый учебный отпуск для подготовки к сдаче кандидатской или докторской научной работы. В этом случае сотрудника могут отпустить на 3 или 6 месяцев с сохранением средней зарплаты.

Например, это касается тех, кто трудится в сложных или опасных условиях. Выход на пенсию раньше положенного срока для них возможен только при наличии определенного количества лет, проведенных в таких условиях. Поэтому даже при оплате нанимателем учебных отпусков, они не будут учтены при назначении льготной пенсии.

Учёт индивидуальных достижений поступающих в ординатуру

Клиническая ординатура — это… Что такое Клиническая ординатура?

Клиническая ординатура — это часть многоуровневой системы высшего профессионального образования медицинских работников в СССР и странах постсоветского пространства. Ординатура, наряду с интернатурой, является этапом последипломного образования врачей на базе медицинских высших учебных заведений, научно-исследовательских институтов, а также институтов усовершенствования врачей. Окончившим подготовку в клинической ординатуре в дополнение к диплому о базовом высшем медицинском образовании выдаётся сертификат специалиста установленного образца, дающий право на самостоятельную врачебную деятельность.

Задача ординатуры

Основная цель обучения в клинической ординатуре — подготовка высококвалифицированных специалистов для самостоятельной работы в органах и учреждениях здравоохранения или в порядке частичной практики. Таким образом, основными задачами обучающихся является:

• углубленное изучение методологических, клинических и медико-социальных основ медицинских наук;
• формирование умений и навыков самостоятельной профессиональной деятельности.

Порядок обучения в ординатуре

Врачи для обучения в ординатуре отбираются по конкурсу. Срок обучения в ординатуре составляет 2 года. В некоторых отдельных случаях по ходатайству ученого Совета учреждения, осуществляющего подготовку клинических ординаторов, Министерство здравоохранения Российской Федерации может продлить срок обучения до 5 лет^[1]. Согласно Положению о клинической ординатуре от 17.02.93, срок обучения в клинической ординатуре засчитывается в трудовой стаж врача^[1], что, однако, не применяется на практике^[2], в частности, при назначении досрочной пенсии^[3]. Обучающимся в клинической ординатуре выплачивается стипендия за счет обучающего учреждения.

Обучение клинических ординаторов осуществляется по специальностям, предусмотренным действующей «Номенклатурой врачебных специальностей» и в соответствии с учебным планом и программой по каждой специальности. Подготовка осуществляется в соответствии с индивидуальным планом, составленным совместно с квалифицированным руководителем и утверждённым руководителем кафедры или иного подразделения, на котором происходит обучение клинических ординаторов. Этим индивидуальным планом обязательно предусматривается сдача зачётов по основной специальности подготовки и смежным дисциплинам, а также периодические доклады на конференциях.

См. также

Примечания

Ординату и аспирантура входят в трудовой стаж

Многих волнует вопрос о расчете стажа для получения пенсии. Годы, потраченные на профессиональное обучение, засчитаются в стаж или нет. В большинстве случаев ответ отрицательный. Однако не все так однозначно.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефонам, представленным на сайте. Это быстро и бесплатно!

Входит ли очная аспирантура в общий стаж работы

К ним относятся: — период прохождения военной службы, а также другой приравненной к ней службы; — период получения пособия по государственному социальному страхованию в период временной нетрудоспособности; — период ухода одного из родителей отца или матери за каждым ребенком до 1,5 лет, но не более 3 лет в общей сложности; — период получения пособия по безработице, период участия в оплачиваемых общественных работах и период переезда по направлению государственной службы занятости в другую местность для трудоустройства; — период содержания под стражей лиц, необоснованно привлеченных к уголовной ответственности, необоснованно репрессированных и впоследствии реабилитированных, и период отбывания наказания этими лицами в местах лишения свободы и ссылке; — период ухода, осуществляемого трудоспособным лицом за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом или за лицом, достигшим возраста 80 лет.

В том случае, если студент очной формы обучения устроится на работу, у него будет трудовой договор, зарплата, а работодатель будет уплачивать страховые взносы, то такой период считается в трудовой стаж. Трудовую деятельность согласно нашему законодательству можно вести с 14 лет, поэтому даже школьные годы работы могут учитываться при исчислении стажа.

По-другому обстоят дела с советским периодом. В прежней версии закона о пенсиях говорилось, что учеба включается в трудовой стаж, даже если проходила с отрывом от работы.

Правилами ведения и хранения трудовых книжек, изготовления бланков трудовой книжки и обеспечения ими работодателей утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от В трудовую книжку по месту работы также вносятся с указанием соответствующих документов запись о времени военной службы, о времени службы в органах внутренних дел, о времени обучения на курсах и в школах по повышению квалификации, по переквалификации и подготовке кадров.

Законодательством не запрещается учитывать периоды трудовой деятельности, если они совпадают с временем учебы или иной деятельности, засчитываемой в стаж, соответственно, в таком случае стаж засчитывается. Включается ли обучение в техникуме Все то же самое, что и с вузами:.

Прежде законодательство предполагало, что подготовка к профессиональной деятельности в средних специализированных и высших учреждениях, училище приравнивается к работе и зачисляется в общий трудовой стаж, а значит и выслугу лет и при назначении пенсии.

Теперь при определении права на трудовую пенсию по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца учитывается стаж, именуемый страховым. В статье 2 Закона о трудовых пенсиях он определяется как суммарная продолжительность периодов работы и или иной деятельности, в течение которых уплачивались страховые взносы в Пенсионный фонд ПФ РФ, а также иных периодов, засчитываемых в страховой стаж.

При этом в ст. Такой порядок исчисления трудового стажа применялся до 1 января г. По новому пенсионному законодательству при определении права на трудовую пенсию по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца учитывается страховой стаж. Трудовой стаж в соответствии с законодательством РФ представляет собой длительность трудовой деятельности, которая учитывается в утверждённом порядке. Данные расчёты имеют важное значение при определении различных гарантий и компенсаций.

По ранее действовавшим нормам в общий стаж вносятся все периоды трудовой деятельности. Также в него засчитывались временные промежутки, в течение которых работа не выполнялась по уважительным причинам.

Главным документом, который может подтвердить наличие трудового стажа, является бланк трудовой книжки. К основным видам трудового стажа относят: Входит ли учеба в трудовой стаж, узнаем, когда разберем, какую именно деятельность включает в себя стаж.

Согласно законодательным актам в него включается: Как видно из списка, включение в трудовой стаж учебы отсутствует. Однако обучение в вузах МВД засчитывают в выслугу лет. Обучение, даже если гражданин получал стипендию, не предусматривает страховых отчислений, поэтому очное обучение не может включаться в рабочий стаж.

Время, входящее в страховой стаж: Необходимо отметить, что все вышеперечисленные виды занятости должны быть подтверждены документально. Поэтому в этом случае учеба в ВУЗе входит в трудовой стаж. Ситуации, при которых учеба засчитывается в страховой стаж Если студент любого учебного заведения института, колледжа, училища, школы официально трудоустроен, и работодатель исправно перечисляет взносы в Пенсионный Фонд, то в этом случае время учебы автоматически включается в страховой стаж гражданина.

Для будущих пенсионеров одним из актуальных вопросов является такой: учеба в ВУЗе входит в трудовой стаж и как это может влиять на размер пенсионных выплат?

После внесения изменений в ФЗ Российской Федерации о пенсиях, этот период уже никоим образом не влияет на сумму пенсионных выплат. Исключения ниже, после цитат из нормативно-правовых актов.

Федеральный закон от Аспирантура и интернатура Аспирантура является одной из форм обучения. В аспирантуру принимаются граждане, которые имеют высшее профессиональное образование, на обучение по очной или заочной форме. Важно Поскольку обучение в аспирантуре является учебой, то такой период деятельности не подлежит включению в СС. Выпускникам очных и заочных аспирантур при высших учебных заведениях срок обучения в аспирантуре может быть зачтен в качестве научно-педагогического стажа при условии получения справки в отделе аспирантуры о совмещении учебы в аспирантуре с педагогической практикой.

Преподаватели с ученой степенью, трудоустроенные в системе дошкольного, среднего и профессионального образования, должны учесть, что научно-педагогический стаж даёт право на досрочное получение трудовой пенсии лицам, не менее 25 лет осуществлявшим педагогическую деятельность в государственных и муниципальных учреждениях. В пункте 13 Постановления Правительства РФ от 29 октября г.

Если медицинский работник или педагог хочет получить досрочную пенсию по выслуге лет , то возможны исключения. Очное обучение в ВУЗе или техникуме входит в трудовой стаж, его учтут в расчете пенсии при соблюдении двух условий:. Образование на заочном отделении Само по себе заочное обучение не предполагает наличия выплат, но если во время получения образования вы были трудоустроены, то беспокоится вам не о чем.

Это касается и тех случаев, когда заочное обучение проводится без отрыва от производства. Он будет учтен в вашей пенсии. Для начала необходимо разобраться, кто вообще вправе рассчитывать на назначение пенсии по выслуге лет.

Согласно законодательству эта лица, которые были уволены со службы предельный возраст, состояние здоровья, сокращение штатной единицы и соответствовали таким условиям:.

На очное обучение принимаются лица младше 25 лет, которые обладают среднее общее или специальное образование. Правилаисчисления непрерывного трудового стажа рабочих и служащих приназначении пособий по государственному социальному страхованию утв. Не прерывает трудового стажа, но не засчитывается в него:а время обучения в высшем или среднем специальном учебном заведении в том числе на подготовительном отделении либо пребывания в аспирантуре или клинической ординатуре, если перерыв между днем освобождения от работы и днем зачисления на учебу не превысил сроков, установленных настоящими Правилами в зависимости от причины увольнения, а перерыв между днем окончания учебы либо досрочного отчисления из учебного заведения аспирантуры, клинической ординатуры и днем поступления на работу не превысил трех месяцев.

К страховым взносамв Пенсионный фонд РФ приравниваются взносына государственное социальное страхование до 1 января г. Курсанты частично приравниваются к работникам МВД, так что обладают правами на льготы, компенсации, которые гарантированы сотрудникам МВД.

Если обучение происходило по гражданским специальностям, то расчеты совсем иные. В выслугу лет, как обычному составу, так и руководящему, обучение засчитывается как месяц службы за два учебы. Предельный срок обучения, который добавиться в выслугу, составляет пять лет.

Вопрос относительно того, вносится ли учеба в трудовой стаж, также разъясняется в видео ниже. Образование на дневном отделении Учеба на дневном отделении на засчитывается в трудовой стаж У большинства людей в трудовых книгах имеется запись, что они обучались в высшем учебном заведении. Однако это не означает, что она будет учтена сотрудниками пенсионного фонда при назначении пенсии. Действующее законодательство гласит, что при расчете страхового стажа, для определения пенсии, можно учитывать периоды работы и прочей деятельности, происходившие в России только в тех случаях, когда производились страховые выплаты.

Учеба, даже с получением стипендии не предусматривает наличие отчислений, так что очное обучение не включается в трудовой стаж. Сохранить моё имя, email и адрес сайта в этом браузере для последующих моих комментариев.

Содержание 1 Аспирантура пенсионный стаж 1. Поделиться: Facebook. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения. Журнал передачи документов под роспись образец скачать. Штраф за несвоевременную сдачу отчета по страховым взносам в

Ординату и аспирантура входят в трудовой стаж

Уменьшите срок уведомления о сокращении хотя бы на день — суд восстановит сотрудника на работе. Мы изучили судебную практику и подготовили для вас безопасные рекомендации. Интернатура — это форма послевузовского образования, которая начинается сразу после окончания обучения в университете. Главной целью данного вида обучения является усовершенствование теоретических знаний, и также получение практического опыта для выпускников медицинских ВУЗов. Дорогие читатели!

Входит ли аспирантура в стаж работы? Ответы на все вопросы относительно занесения учебы в трудовой стаж Из форума на сайте www. Ранее к основаниям пенсионного обеспечения граждан по Закону РФ от В общий трудовой стаж включались как периоды работы ст.

Бесплатно с мобильных и городских Бесплатный многоканальный телефон Если Вам трудно сформулировать вопрос — позвоните по бесплатному многоканальному телефону 8 , юрист Вам поможет 1. Входит ли ординатура в медицинский стаж работы? Нет, не входит, так как обучение в ординатуре — это учеба, а не работа. В медицинский стаж ординатура войдет только в случае если в этот период уплачивались страховые взносы в ПФ РФ.

Входит ли в стаж обучение аспирантуре

Правила исчисления периодов работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости лицам, осуществлявшим лечебную и иную деятельность по охране здоровья в учреждениях здравоохранения, утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 29 октября г. N Вопрос 9: Подлежит ли включению в стаж работы, дающий право на досрочную трудовую пенсию по старости лицам, осуществлявшим лечебную деятельность подп. Сколько лет нужно отработать? Работники здравоохранения имеют возможность закончить трудовую деятельность раньше положенного срока. Существует перечень критериев, которые необходимо учитывать, претендуя на льготную пенсию. К этой категории относятся медицинские должности, связанные с нервными перегрузками, высокой ответственностью и повышенными должностными обязательствами. Чтобы занять подобную должность, медик должен иметь за плечами 6 лет учебы и проходить 1 раз в 5 лет переаттестацию. Возраст при этом имеет второстепенное значение.

Входит ли ординатура в стаж для больничного

Аспирантура считается в трудовой стаж рк Ординатура входит ли в трудовой стаж В Определении Верховный суд дал ответ на жалобу Управления ПФР, которое оспаривало предыдущие решения нижестоящих судебных инстанций, принятые в пользу медицинского работника. Работник требовал от Управления ПФР включить в специальный стаж работы для назначения досрочной пенсии период его обучения в клинической ординатуре. В принципе, аргументацию Верховного суда подчеркнем — для данных обстоятельств можно даже дополнить. Клиническая ординатура входит в систему послевузовского профессионального образования ст. При этом статус учащихся системы в части получения образовательных услуг приравнивается к статусу студента высшего учебного заведения соответствующей формы обучения Письмо Минздрава РФ от Входит ли интернатура в медицинский стаж для пенсии Медицинские работники разделяются на категории.

После внесения изменений в ФЗ Российской Федерации о пенсиях, этот период уже никоим образом не влияет на сумму пенсионных выплат.

К ним относятся: — период прохождения военной службы, а также другой приравненной к ней службы; — период получения пособия по государственному социальному страхованию в период временной нетрудоспособности; — период ухода одного из родителей отца или матери за каждым ребенком до 1,5 лет, но не более 3 лет в общей сложности; — период получения пособия по безработице, период участия в оплачиваемых общественных работах и период переезда по направлению государственной службы занятости в другую местность для трудоустройства; — период содержания под стражей лиц, необоснованно привлеченных к уголовной ответственности, необоснованно репрессированных и впоследствии реабилитированных, и период отбывания наказания этими лицами в местах лишения свободы и ссылке; — период ухода, осуществляемого трудоспособным лицом за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом или за лицом, достигшим возраста 80 лет. В том случае, если студент очной формы обучения устроится на работу, у него будет трудовой договор, зарплата, а работодатель будет уплачивать страховые взносы, то такой период считается в трудовой стаж. Трудовую деятельность согласно нашему законодательству можно вести с 14 лет, поэтому даже школьные годы работы могут учитываться при исчислении стажа. По-другому обстоят дела с советским периодом.

Идет ли аспирантура в трудовой стаж

Поэтому периоды этой работы могут быть засчитаны как в страховой, так и в общий трудовой стаж. Закон о трудовых пенсиях и постановление Правительства РФ от Предположим, что работник имеет такую биографию : Работник принят в последнюю организацию 20 января года и работает по настоящее время — стаж составляет 8 месяцев.

Если Вам необходима помощь справочно-правового характера у Вас сложный случай, и Вы не знаете как оформить документы, в МФЦ необоснованно требуют дополнительные бумаги и справки или вовсе отказывают , то мы предлагаем бесплатную юридическую консультацию:. Многие аспиранты в интернетах и в реальной жизни жалуются на то, что в отделе аспирантуры в их трудовые книжки заносят запись об обучении в аспирантуре. Законно ли это? Ответ в этой статье…. Многих аспирантов-очников служащие отдела аспирантуры просят принести трудовую книжку и даже заносят в нее запись про обучение в аспирантуре.

Входит ли учеба в трудовой стаж, учеба входящая в трудовой стаж

.

осуществляться исходя из стажа работы на момент восстановления.

.

.

.

.

.

.

Влияние стажа резидента на контролируемую практику в отделении неотложной помощи

Медицина (Балтимор). 2017 Янв; 96 (4): e5987.

И-Мин Чиу

^a Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

Юань-Джен Сюэ

^b Отделение анестезиологии, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

Чиа-Те Гунг

^a Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

Fu-Jen Cheng

^a Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

Чиен-Хунг Ли

90 004 c Департамент общественного здравоохранения, Колледж медицинских наук, Медицинский университет Гаосюн, Гаосюн, Тайвань

Ян-Рен Линь

^d Отделение неотложной медицины, Христианская больница Чанхуа, Чанхуа, Тайвань

^e Школа Медицина, Медицинский университет Гаосюн, Гаосюн, Тайвань

^f Школа медицины, Медицинский университет Чжун Шань, Тайчжун, Тайвань.

Чао-Цзюй Ли

^a Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

Редактор мониторинга: Абделуахаб Беллоу.

^a Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Гаосюн Чангунга, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

^b Отделение анестезиологии, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн Тайвань

^c Департамент общественного здравоохранения, Колледж медицинских наук, Медицинский университет Гаосюн, Гаосюн, Тайвань

^d Отделение неотложной медицины, Христианская больница Чанхуа, Чанхуа, Тайвань

^e Школа медицины, Гаосюн Медицинский университет, Гаосюн, Тайвань

^f Школа медицины, Медицинский университет Чжун Шань, Тайчжун, Тайвань.

Поступило 25 сентября 2016 г .; Пересмотрено 4 января 2017 г .; Принято 4 января 2017 г.

Abstract

Изучить влияние стажа резидента на контролируемую клиническую практику в отделении неотложной помощи (ED).

Это было ретроспективное однолетнее когортное исследование, проведенное в 5 отделениях неотложной помощи в рамках крупнейшей системы здравоохранения Тайваня.В анализ были включены все посещения взрослых без травм, обращенные к ED в дневную смену с 1 июля 2011 г. по 30 июня 2012 г. Посещения были разделены на контролируемые (т. Е. Проходящие лечение резидентом под наблюдением лечащего врача) и индивидуальные посещения. Посещения под наблюдением дополнительно классифицировались по стажу резидента (младший, средний и старший). Время принятия решения (время от двери к заказу и время от двери до утилизации), расположение пациентов (например, наблюдение за отделением неотложной помощи и госпитализация) и использование диагностических инструментов (лабораторное обследование или компьютерная томография [КТ]) были выбраны в качестве клинических показатели эффективности.Различия в клинической эффективности определялись между посещениями под наблюдением (т. Е. В группах постоянного проживания) и посещениями без сопровождения.

Было обнаружено, что у младших ординаторов среднее время доставки от двери до заказа и от двери до утилизации было больше, чем у других резидентов для срочных и неотложных пациентов. Кроме того, по сравнению с посещениями в одиночку, посещения под присмотром младших резидентов имели более высокие шансы на наблюдение за ED (скорректированное отношение шансов [aOR], 1,1; 95% ДИ, 1,07–1,20), в то время как посещения под наблюдением со всеми 3 группами резидента-стажер имели значительно более высокие шансы на лабораторные исследования (младший: aOR, 1.1; 95% ДИ 1,03–1,16; промежуточное соединение: aOR 1,1; 95% ДИ 1,04–1,15; и старший: aOR, 1,1; 95% ДИ 1,05–1,15).

По мере увеличения стажа резидента требуется меньше времени для принятия решений во время контролируемых посещений. Однако, по сравнению с посещениями в одиночку, посещения под наблюдением все же привели к более широкому использованию лабораторных исследований и отсрочке размещения пациентов.

Ключевые слова: неотложная помощь, практика, резидент, под наблюдением

1. Введение

Высококачественный уход за пациентом может быть предоставлен только в том случае, если врачи хорошо подготовлены к этой задаче через ординатуру. ^[1] В отделении неотложной помощи (ED) пациенты проходят обучение и обучение в рамках первичной помощи пациентам под наблюдением лечащих врачей, которые изучают истории болезни и медицинские осмотры, корректируют варианты лечения, обсуждают планы размещения и помогают с процедурами. ^[2] Влияние ординатуры на клиническую практику в отделениях неотложной помощи является предметом многочисленных дискуссий в течение последних нескольких десятилетий. ^[3–5] Одно недавнее исследование показало, что участие резидентов в клинической практике в отделении неотложной помощи связано с большим потреблением ресурсов, включая более широкое использование диагностических инструментов и увеличение продолжительности пребывания в отделении неотложной помощи, что может привести к застою в отделении неотложной помощи. ^[6] Эти результаты применимы как к визитам студентов, так и стажеров-стажеров. ^[7] Однако влияние стажа резидента на клиническую практику в ED все еще не ясно. Важно осознать несоответствие клинической практики резидентам с разным стажем работы. Это потому, что это может помочь нам организовать лучшую медицинскую программу стажировки с минимальным влиянием на исход и клиническую эффективность пациента. Таким образом, цель настоящего исследования — выяснить влияние стажа резидента на контролируемую практику в ED.В частности, авторы предположили, что клиническая практика пожилых жителей может быть ближе к лечащим врачам. В качестве результатов исследования авторы сосредоточили внимание на 3 аспектах практики ЭД: время принятия решения, расположение пациентов и использование диагностических инструментов. Считается, что результаты исследования также могут быть использованы для разработки руководящих принципов оценки резидентов.

2. Материалы и методы

2.1. Дизайн исследования

Это ретроспективное однолетнее когортное исследование, одобренное институциональным наблюдательным советом Медицинского фонда Chang Gung.Перед анализом все записи и информация пациентов и врачей были анонимны и деидентифицированы.

2.2. Условия исследования и участники

Это исследование проводилось в 5 отделениях здравоохранения в рамках крупнейшей системы здравоохранения Тайваня, на которую, согласно государственной статистике, направляется от 8% до 10% национального бюджета медицинского страхования. Период исследования — с 1 июля 2011 г. по 30 июня 2012 г. 5 ED были географически рассредоточены по всей стране. Два отделения неотложной помощи находились в специализированных медицинских центрах на 80 и 60 коек.Остальные 3 были в районных больницах среднего звена на 15–30 коек отделения неотложной помощи. За исключением самого маленького ED, все ED были самыми большими в своих округах. Все 5 ED были учебными больницами, и их общее количество посещений в среднем за год превысило 480 000.

В анализ были включены все взрослые пациенты без травм, которые обратились в отделения неотложной помощи в течение дневной смены в течение периода исследования. Все посещения отделения неотложной помощи классифицировались в соответствии с остротой заболевания в соответствии с Тайваньской пятиуровневой шкалой сортировки и остроты зрения (TTAS), которая представляет собой широко используемую систему сортировки, разработанную Министерством здравоохранения Тайваня. ^[8] TTAS определяет остроту зрения пациента в соответствии с его показателями жизненно важных функций (т. Е. Частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, частотой дыхания и насыщения кислородом) и основной жалобой. Например, пациент с одышкой или болью в груди и нестабильными жизненно важными показателями может быть определен как пациенты второго уровня для сортировки, или, если требуется немедленная реанимация, даже пациенты первого уровня.

Дневная смена составляла 8 часов, что соответствовало обязанностям врачей скорой помощи, в основном с 7:00 до 15:00 (с 7:30 до 15:30 в одном отделении).Лечащие врачи обязаны указывать распоряжения всех пациентов дневной смены, включая их выписку, госпитализацию и прием в палату наблюдения за отделением неотложной помощи. Пациенты, поступившие в комнату наблюдения за отделением неотложной помощи, затем будут переданы врачам скорой помощи в вечернюю смену. В одном из отделений неотложной помощи (расположенном в специализированном медицинском центре), где одновременно работали 3 лечащих врача, пациенты были распределены по разным лечащим врачам в соответствии с остротой их заболевания (согласно TTAS): 1 врач отвечал за Сортировка пациентов 1-го и 2-го уровней, 1 отвечал за пациентов 3-го уровня, а оставшийся врач отвечал за пациентов 4-го и 5-го уровней.В другом специализированном медицинском центре (в котором одновременно работали 3 лечащих врача), а также в 2 региональных больницах среднего уровня (в которых одновременно работали только 2 лечащих врача) пациенты распределялись поочередно через компьютер, поскольку они предъявляется каждому лечащему врачу. В оставшейся средней районной больнице только один лечащий врач работал в любое время.

Поскольку во всех исследовательских центрах обучались медицинские подразделения, резиденты оказывали помощь в лечении пациентов с ЭД под наблюдением лечащего врача.Все посещения под наблюдением первоначально оценивались и лечились резидентами; Консультации лечащего врача обычно требовались. Независимость резидентов в клинической практике возрастала с увеличением их стажа. Хотя пожилые пациенты могут проконсультироваться с лечащим врачом только для определения окончательного состояния пациента или для заказа конкретных обследований, таких как компьютерная томография (КТ), младшие ординаторы чаще обсуждают клиническую практику с лечащими врачами. Не было конкретной схемы дежурства в зависимости от стажа лечащего врача и резидента.Медперсонал не назначил ни одного обследования.

Всего в этом исследовании приняли участие 93 лечащих врача; 17 работали только в одном специализированном медицинском центре, а еще 17 работали только в одной средней районной больнице. Остальные 59 были заменены другими специализированными медицинскими центрами и 2 региональными вторичными больницами. Все 93 лечащих врача были квалифицированными врачами скорой помощи и прошли обучение по программе ординатуры, разработанной Тайваньским обществом экстренной медицины.

Обучение для врачей неотложной помощи на Тайване включает 4-летнюю программу, за которой следует 5-й год, что соответствует стипендии, которая предоставляется после того, как человек получит квалификацию врача неотложной помощи. Резиденты также могут поступить в аспирантуру, которая представляет собой курс общей медицины на Тайване, который обычно включает 1-2 месяца обучения ED; это похоже на программу резидентуры переходного года в США. В исследовании приняли участие 86 стажеров-резидентов, в том числе 29 резидентов аспирантуры, 12 резидентов 1-го курса, 11 резидентов 2-го курса, 15 резидентов 3-го курса, 10 резидентов 4-го курса. резиденты года и 9 резидентов 5-го года обучения.Тридцать восемь резидентов (25 аспирантов, 2 1-го курса, 4 2-го курса, 4 3-го курса, 2 4-го курса и 1 5-й курс) остались в одном из специализированных медицинских центров, а еще 7 (1 1-й курс, 2 2-го курса, 2 3-го курса, 0 4-го курса и 2 5-го курса) работали только в одной средней районной больнице. Остальные 41 резидент (4 аспиранта, 9 1-го курса, 5 2-го курса, 9 3-го курса, 8 4-го курса и 6 5-летних) менялись между другими специализированными медицинскими центрами и 2 региональными вторичными больницами. Жители были сгруппированы в соответствии с их стажем следующим образом: студенты аспирантуры и первого курса считались «младшими резидентами»; Резиденты 2-го и 3-го курсов были «промежуточными резидентами»; и резиденты 4-го и 5-го курсов были «пожилыми людьми».”

2.3. Протокол исследования

Все посещения отделения неотложной помощи были разделены на контролируемые и индивидуальные. Посещения под наблюдением определялись как посещения, которые лечил резидент под наблюдением лечащего врача, и медицинская карта должна содержать электронную подпись как резидента, так и лечащего врача, в то время как индивидуальные посещения были такими, когда только лечащий врач принимал участие в лечении. только с подписью лечащего врача. Чтобы медицинские записи оставались анонимными, перед анализом данных сохранялись только стаж резидента и статус лечащего врача.Вся остальная личная информация врача была удалена. Основной анализ авторов включал определение различий в показателях клинической эффективности между посещениями под наблюдением (с разбивкой по группам резидентского стажа) и посещениями без сопровождения.

2.4. Меры

Демографические факторы (возраст, пол, степень тяжести заболевания и медицинское состояние) пациентов были взяты из административной базы данных ED. Как отмечалось выше, острота заболевания определялась в соответствии с TTAS, ^[8] , в котором пациенты, идентифицированные как имеющие 1-й и 2-й уровни сортировки, должны быть осмотрены немедленно или в течение 10 минут, соответственно, и определены как неотложные.Напротив, пациенты, которым назначены 3-й, 4-й и 5-й уровни сортировки, должны быть оценены в течение 30, 60 или 120 минут соответственно и классифицируются как неотложные.

Для оценки времени принятия решения авторы использовали временной интервал между пациентом, назначенным врачом, и врачом, выполнившим рецепт 1-го порядка (время от двери до заказа) и расположением пациента (время от двери до распоряжения). . Рецепт 1-го порядка включал медикаментозное лечение, лабораторные исследования или исследования изображений.Распоряжения пациентов подразделялись на выписку, госпитализацию (включая общую палату и отделение интенсивной терапии), наблюдение за неотложной помощью (поступление в палату наблюдения за неотложной помощью) и смертность при неотложной помощи. ^[9]

Использование диагностического инструмента ED было оценено в соответствии с диагностическими исследованиями, назначенными врачами, включая лабораторное обследование (например, общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, анализ стула или скрининг-тест на грипп) и компьютерную томографию. Эти исследования были выбраны потому, что время, необходимое для получения результатов этих исследований, и их стоимость сделали эти исследования подходящими для нашего исследования использования ресурсов ED.

2,5. Анализ данных

Для непрерывных переменных данные были суммированы как средние значения и стандартные отклонения (SD). Поскольку распределение времени от двери до врача и от двери до отделения не было нормальным, мы использовали медианы с межквартильным размахом и непараметрический тест Краскела – Уоллиса, чтобы описать и оценить их связь со стажем работы врача неотложной помощи. Распределение категориальных демографических факторов (пол, острота заболевания и медицинское состояние), расположение пациентов (выписка, госпитализация, наблюдение за неотложной помощью и смертность после реанимации) и использование диагностических инструментов (лабораторное обследование и компьютерная томография) были описаны в числах и в процентах, и Для оценки связи между этими переменными и типом посещения (включая стаж резидента) использовались тесты хи-квадрат.Для анализа ассоциаций показателей клинической практики с типом визита (включая стаж резидента) с поправкой на возможные мешающие факторы (возраст, пол, острота заболевания и медицинское состояние) была выбрана полиномиальная логистическая регрессия для расположения пациентов и биномиальная логистическая регрессия для диагностики. использование инструмента. Эффекты оценивались в терминах отношения шансов (OR) и соответствующих 95% доверительных интервалов. Тестирование значимости было двусторонним, и порог значимости был установлен на уровне P <0.05. SPSS версии 12.0 (SPSS, Чикаго, Иллинойс) использовался для всех статистических анализов.

3. Результаты

В течение 1-летнего периода исследования было 118 802 посещения отделения неотложной помощи. Соответствующие демографические факторы пациентов (возраст, пол, острота заболевания и состояние здоровья пациента) показаны в таблице. Наблюдались статистически значимые различия в возрасте, поле, остроте заболевания и распределении пациентов по медицинским показаниям среди 4 исследуемых групп. Среди посещений с индивидуальным посещением и посещений под наблюдением пожилых пациентов была большая доля пациентов с острой остротой заболевания.Дальнейший анализ распределения 1-го и 2-го уровней сортировки в этих посещениях показал, что 8,6% контролируемых визитов с младшими ординаторами были на 1-м уровне сортировки, за которыми следовали 13,9% промежуточных ординаторов, 17,5% старших ординаторов и 17,6% посещающих. — индивидуальные посещения. Описательная статистика показателей клинической практики (время от двери до заказа и от двери до утилизации, расположение пациентов и использование диагностических инструментов) представлена ​​в таблице. Статистически значимые различия в клинической практике были обнаружены между посещениями под наблюдением и индивидуальными посещениями.

Таблица 1

Основные демографические факторы пациентов, связанные с посещениями под наблюдением и индивидуальными посещениями.

Таблица 2

Клиническая практика посещения под наблюдением и индивидуального посещения.

Как показано на рис. A, B, имелась статистически значимая связь между стажем резидента и эффективностью работы врача неотложной помощи среди пациентов, не требующих неотложной помощи ( P <0,001 как для времени доставки от двери к заказу, так и времени от двери до утилизации, согласно тесту Краскела – Уоллиса).Было обнаружено, что контролируемые посещения младших резидентов (аспирантов и 1-летних резидентов) имеют больше времени, чем у других резидентов для пациенты, не требующие неотложной помощи (пациенты среднего уровня: время доставки от двери к заказу, 12,1 и 13,2 минуты; время доставки от двери до распоряжения, 1,9 и 1,5 часа; пациенты пожилого возраста: время доставки от двери до заказа, 9,9 и 11,0 минут; доставка от двери до -время диспергирования 1,9 и 1,4 часа; все P <0.001).

Распределение времени от двери до заказа (A) и от двери до утилизации (B), клинически сделанное врачами неотложной помощи, среди пациентов, оказавшихся в срочном и не срочном порядке. Примечание. Время от двери до заказа (минуты) представляет собой временной интервал между регистрацией пациента и EP, предписывающим 1-й заказ, а время от двери до обращения (часы) представляет собой временной интервал между регистрацией пациента и врачом неотложной помощи, выполняющим распоряжение. Два типа данных были представлены в виде медианы с IQR, а для оценки различий использовались непараметрические тесты Краскела – Уоллиса.И P <0,001 для времени от двери до заказа и от двери до утилизации. (Время доставки: срочно: PGY, R1: 12,9 [8,1]; R2, R3: 12,1 [7,0]; R4, R5: 9,9 [5,9]; присутствующие: 1,6 [6,7]; несрочные: PGY, R1: 14,5 [10]; R2, R3: 13,2 [7,8]; R4, R5: 11,0 [6,5]; присутствие: 11,8 [8,6]; время доставки: срочно: PGY, R1: 2,0 [1,5]; R2, R3: 1,9 [1,3]; R4, R5: 1,9 [1,4]; присутствующие: 1,8 [1,4]; несрочные: PGY, R1: 1,6 [1,4]; R2, R3: 1,5 [1,3]; R4, R5: 1,4 [1,3] ]; посещающие: 1.6 [1.4]; данные медианы (IQR)).R1, резидент 1 года; R2, резидент 2 года; R3, резидент 3-го года обучения; R4, резидент 4 года; и R5, резидент 5-го года. IQR = межквартильный размах, PGY = резидент в аспирантуре.

Для контроля возможных мешающих факторов и анализа разницы в расположении между посещениями под наблюдением и посещениями без сопровождения была применена полиномиальная логистическая регрессия с выпиской в ​​качестве эталонной категории и с поправкой на возраст, пол и состояние пациента. Этот анализ был стратифицирован по степени тяжести заболевания.По сравнению с посещениями в одиночку, посещения под наблюдением младшего и среднего ординатора имели более низкие шансы госпитализации для неотложных пациентов (скорректированное отношение шансов [aOR]: 0,7 и 0,8, соответственно). Точно так же для пациентов, не принимающих срочную помощь, посещения под наблюдением младших ординаторов показали более низкие шансы госпитализации (aOR: 0,8), но более высокие шансы наблюдения за ED (aOR: 1,1). Посещения пациентов старшего возраста под наблюдением показали более низкие шансы наблюдения за ЭД среди пациентов, не получивших неотложной помощи (aOR: 0,8; таблица).

Таблица 3

Связь расположения пациентов с контролируемыми визитами, поправка на возраст, пол и медицинское состояние с помощью полиномиальной логистической регрессии с выпиской в ​​качестве эталонной категории.

Наконец, биномиальная логистическая регрессия была использована для анализа использования диагностических инструментов с одновременным контролем смешивающих факторов возраста, пола и состояния пациента. Опять же, анализ был стратифицирован по степени тяжести заболевания. По сравнению с посещениями в одиночку, посещения под наблюдением с 3 группами резидентского стажа имели больше шансов на получение лабораторных обследований для пациентов, не оказывающих срочную помощь; Напротив, шансы на лабораторные исследования были выше при посещениях под наблюдением пожилых пациентов среди неотложных пациентов.Не было значительных различий в использовании компьютерной томографии между посещениями под наблюдением и индивидуальными посещениями (таблица).

Таблица 4

Связь использования диагностического инструмента ED с контролируемыми визитами, корректировка по возрасту, полу и медицинским условиям с помощью биномиальной логистической регрессии.

4. Обсуждение

Хотя недавнее исследование показало, что контролируемые посещения в ED потребляют больше ресурсов, чем посещения в одиночку, ^[6] влияние старшинства резидентов до сих пор неясно.Немногочисленные исследования, в которых анализировалось влияние стажа резидента на работу отделения неотложной помощи, в основном были сосредоточены на производительности (т. Е. На количестве посещений пациента в час). ^[10,11] Авторы настоящего исследования подтвердили, что контролируемые посещения постоянно потребляли больше ресурсов ED, тем самым подтверждая прошлые выводы. Важно отметить, что результаты также показали влияние стажа резидента на клиническую эффективность ЭД. Существенным преимуществом настоящего исследования было то, что изученные 5 врачей-терапевтов (в 2 специализированных медицинских центрах и 3 региональных больницах второго уровня) были географически хорошо рассредоточены по всей стране, что позволяет предположить, что выборка была репрезентативной для всех посещений ИТ-отделов Тайваня на национальном уровне.

Старшинство резидента повлияло на время доставки от двери к заказчику и от двери до утилизации для контролируемых посещений, независимо от того, был ли пациент срочным или нет. Эти результаты согласуются с результатами предыдущего исследования, в котором контролируемые посещения с участием резидентов характеризовались более высокой производительностью (т. Е. Количеством пациентов, посещаемых в час) по сравнению с контролируемыми визитами с участием студентов-медиков. ^[12] Примечательно, что во время посещений под присмотром пожилым врачам требовалось меньше времени на выполнение рецептов.Кроме того, при посещении в одиночку наблюдалось несколько увеличенное время доставки от двери до заказа по сравнению с посещениями престарелых под наблюдением, что могло быть связано с тем, что лечащий врач выполнял больше обязанностей в отделении неотложной помощи, например, наблюдение резидента, во время посещений под наблюдением. Увеличение времени на доставку от двери до заказа во время посещений под наблюдением с резидентами младшего и среднего звена может быть связано с их незрелыми клиническими навыками и необходимостью неоднократно консультироваться с лечащими врачами. Напротив, пожилые пациенты имеют больший клинический опыт и независимость в клинической практике, а это означает, что время доставки заказа будет сокращено.Стаж резидента оказал аналогичное влияние на время обращения к врачу: а именно, время, необходимое для определения расположения пациентов при посещениях под наблюдением, уменьшалось по мере увеличения стажа резидента как для срочных, так и для не срочных пациентов. Этот результат совместим с предыдущим исследованием, в котором время от двери до помещения для выписки пациента было больше среди посещений под наблюдением, особенно группы студентов-медиков. ^[7] На этот результат могут повлиять многие факторы, в том числе большее количество обследований во время контролируемых посещений и повторная оценка пациента лечащими врачами.

Предыдущие исследования показали, что посещения под наблюдением были связаны с большей вероятностью госпитализации. ^[6] Однако в этом исследовании посещения под наблюдением с резидентами младшего и среднего звена привели к более низкому уровню госпитализации. Это может быть связано с мифом об уровне сортировки пациентов. Во-первых, старшие ординаторы и лечащие врачи отвечали за большее количество пациентов на первом уровне сортировки (8,6%, 13,9%, 17,5% и 17,6% среди посещений под наблюдением с младшими, промежуточными, старшими ординаторами и среди посещений самостоятельно, соответственно) .Во-вторых, в настоящем исследовании пациенты были классифицированы на основе сортировки при предъявлении неотложной помощи, чтобы определить срочность медицинских потребностей. Однако клинические условия на одних и тех же уровнях сортировки могут различаться, что иногда может приводить к разным результатам. ^[13] Таким образом, считалось, что пожилые пациенты и лечащие врачи несут ответственность за более серьезный уход за пациентами в отделении неотложной помощи; поэтому неудивительно, что число посещений под наблюдением с резидентами младшего и среднего уровней будет ниже.С другой стороны, при посещениях под наблюдением младших ординаторов пациентов, не оказывающих неотложную помощь, была большая вероятность наблюдения за ЭД. Это можно объяснить тем фактом, что врачам скорой помощи труднее принять решение о выписке, когда пациенты изначально находятся под присмотром резидента. ^[14] Таким образом, лечащим врачам было бы труднее принимать решения о расположении пациентов, когда пациенты первоначально оценивались младшими ординаторами. В этом случае врачи с большей вероятностью оставят пациентов для наблюдения в отделении неотложной помощи.

В некоторых предыдущих исследованиях обсуждалось влияние резидентов на диагностический инструмент ED, ^[15,16] , но большинство из них были локализованными исследованиями в одной больнице. В одном недавнем многоцентровом исследовании, проведенном Pitts et al ^[6] , сообщалось о повышенном использовании диагностических инструментов при посещениях под наблюдением. В настоящем исследовании дополнительно проанализировано влияние стажа резидента и его взаимодействия с остротой заболевания на использование диагностических инструментов ЭД. Посещения пациентов, не получивших неотложной помощи, чаще заканчивались лабораторными исследованиями по сравнению с посещениями в одиночку.Возможно, это связано с тем, что у резидентов меньше клинического опыта, чем у лечащих врачей, и поэтому они заказывают больше лабораторных обследований, чтобы обосновать свои клинические решения в отношении пациентов с неотложными клиническими проявлениями. Этот же сценарий не был обнаружен для срочных контролируемых посещений младших и промежуточных резидентов, что вместо этого могло быть связано с причиной уровня сортировки, упомянутой выше в отношении расположения пациентов. Срочные контролируемые посещения пожилых врачей также привели к большему количеству лабораторных исследований, чем посещения в одиночку.Таким образом, несмотря на увеличение стажа работы, посещения под наблюдением все же привели к увеличению использования лабораторных исследований. Не было значительных различий в использовании компьютерной томографии между посещениями под наблюдением и посещениями без сопровождения. Возможным объяснением этого было то, что перед тем, как заказать дорогостоящее обследование, такое как компьютерная томография, пациенты обсуждают это со своими наблюдающими лечащими врачами.

5. Ограничение

Настоящее исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, 5 исследовательских центров принадлежали к одной и той же медицинской системе, что может ограничивать обобщение выводов для других медицинских учреждений с различными моделями обучения резидентов.Во-вторых, это исследование не отслеживало исходы пациентов после окончания дневной смены, поэтому оно не могло определить, были ли группы пациентов избыточными или недопустимыми. В-третьих, административные данные не могут предоставить критически важную информацию по многим аспектам помощи, таким как качество межличностных отношений, техническое качество или соответствие полученной помощи. Наконец, из-за ограничений ретроспективных исследований в целом авторы не могли контролировать все возможные смешивающие факторы. Таким образом, нельзя было сделать вывод о том, что наблюдаемые расхождения в клинической практике определялись только стажем резидента.Необходимы дальнейшие проспективные исследования для определения причинной связи стажа резидента с клиническими показателями, результатами для пациентов и удовлетворенностью пациентов и их семей.

6. Заключение

Настоящее исследование обеспечивает более всестороннее обсуждение контролируемой практики в ED путем анализа влияния стажа резидента. По мере увеличения трудового стажа наблюдалось небольшое уменьшение времени от двери до заказа и от двери до утилизации. Тем не менее, все группы резидентов, даже среди пожилых людей, по-прежнему привели к более широкому использованию лабораторных исследований.Посещения младших ординаторов под наблюдением также приводят к тому, что большее количество пациентов остается в отделении неотложной помощи для наблюдения. В предыдущих исследованиях сообщалось, что наблюдение требуется для резидентов скорой медицинской помощи и что такое наблюдение должно включать прямые опросы пациентов и осмотры лечащим врачом, а не ограничиваться обсуждением случая или совместными подписями записей ED. ^[17,18] Авторы рекомендуют, чтобы лечащие врачи во время контролируемых визитов применяли более прямое вмешательство, чтобы уменьшить ненужное использование ресурсов ЭД и облегчить расположение пациентов, даже при наблюдении за пожилыми пациентами.

Благодарности

Авторы благодарят Мемориальную больницу Гаосюн Чангунга за поддержку этого исследования, внося существенный вклад в сбор данных.

Сноски

Сокращения: aOR = скорректированное отношение шансов, CT = компьютерная томография, ED = отделение неотложной помощи.

I-MC и Y-JS внесли равный вклад.

C-JL и Y-RL внесли равный вклад.

Финансирование / поддержка: Это исследование было частично поддержано исследовательскими грантами Мемориальной больницы Гаосюн Чангун (CMRP-G8C0361).

Авторы не сообщают о конфликте интересов.

Ссылки

Влияние стажа резидента на контролируемую практику в отделении неотложной помощи

Медицина (Балтимор).2017 Янв; 96 (4): e5987.

И-Мин Чиу

^a Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

Юань-Джен Сюэ

^b Отделение анестезиологии, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

Чиа-Те Гунг

^a Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

Fu-Jen Cheng

^a Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

Чиен-Хунг Ли

90 004 c Департамент общественного здравоохранения, Колледж медицинских наук, Медицинский университет Гаосюн, Гаосюн, Тайвань

Ян-Рен Линь

^d Отделение неотложной медицины, Христианская больница Чанхуа, Чанхуа, Тайвань

^e Школа Медицина, Медицинский университет Гаосюн, Гаосюн, Тайвань

^f Школа медицины, Медицинский университет Чжун Шань, Тайчжун, Тайвань.

Чао-Цзюй Ли

^a Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

Редактор мониторинга: Абделуахаб Беллоу.

^a Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Гаосюн Чангунга, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

^b Отделение анестезиологии, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн Тайвань

^c Департамент общественного здравоохранения, Колледж медицинских наук, Медицинский университет Гаосюн, Гаосюн, Тайвань

^d Отделение неотложной медицины, Христианская больница Чанхуа, Чанхуа, Тайвань

^e Школа медицины, Гаосюн Медицинский университет, Гаосюн, Тайвань

^f Школа медицины, Медицинский университет Чжун Шань, Тайчжун, Тайвань.

Поступило 25 сентября 2016 г .; Пересмотрено 4 января 2017 г .; Принято 4 января 2017 г.

Abstract

Изучить влияние стажа резидента на контролируемую клиническую практику в отделении неотложной помощи (ED).

Это было ретроспективное однолетнее когортное исследование, проведенное в 5 отделениях неотложной помощи в рамках крупнейшей системы здравоохранения Тайваня.В анализ были включены все посещения взрослых без травм, обращенные к ED в дневную смену с 1 июля 2011 г. по 30 июня 2012 г. Посещения были разделены на контролируемые (т. Е. Проходящие лечение резидентом под наблюдением лечащего врача) и индивидуальные посещения. Посещения под наблюдением дополнительно классифицировались по стажу резидента (младший, средний и старший). Время принятия решения (время от двери к заказу и время от двери до утилизации), расположение пациентов (например, наблюдение за отделением неотложной помощи и госпитализация) и использование диагностических инструментов (лабораторное обследование или компьютерная томография [КТ]) были выбраны в качестве клинических показатели эффективности.Различия в клинической эффективности определялись между посещениями под наблюдением (т. Е. В группах постоянного проживания) и посещениями без сопровождения.

Было обнаружено, что у младших ординаторов среднее время доставки от двери до заказа и от двери до утилизации было больше, чем у других резидентов для срочных и неотложных пациентов. Кроме того, по сравнению с посещениями в одиночку, посещения под присмотром младших резидентов имели более высокие шансы на наблюдение за ED (скорректированное отношение шансов [aOR], 1,1; 95% ДИ, 1,07–1,20), в то время как посещения под наблюдением со всеми 3 группами резидента-стажер имели значительно более высокие шансы на лабораторные исследования (младший: aOR, 1.1; 95% ДИ 1,03–1,16; промежуточное соединение: aOR 1,1; 95% ДИ 1,04–1,15; и старший: aOR, 1,1; 95% ДИ 1,05–1,15).

По мере увеличения стажа резидента требуется меньше времени для принятия решений во время контролируемых посещений. Однако, по сравнению с посещениями в одиночку, посещения под наблюдением все же привели к более широкому использованию лабораторных исследований и отсрочке размещения пациентов.

Ключевые слова: неотложная помощь, практика, резидент, под наблюдением

1. Введение

Высококачественный уход за пациентом может быть предоставлен только в том случае, если врачи хорошо подготовлены к этой задаче через ординатуру. ^[1] В отделении неотложной помощи (ED) пациенты проходят обучение и обучение в рамках первичной помощи пациентам под наблюдением лечащих врачей, которые изучают истории болезни и медицинские осмотры, корректируют варианты лечения, обсуждают планы размещения и помогают с процедурами. ^[2] Влияние ординатуры на клиническую практику в отделениях неотложной помощи является предметом многочисленных дискуссий в течение последних нескольких десятилетий. ^[3–5] Одно недавнее исследование показало, что участие резидентов в клинической практике в отделении неотложной помощи связано с большим потреблением ресурсов, включая более широкое использование диагностических инструментов и увеличение продолжительности пребывания в отделении неотложной помощи, что может привести к застою в отделении неотложной помощи. ^[6] Эти результаты применимы как к визитам студентов, так и стажеров-стажеров. ^[7] Однако влияние стажа резидента на клиническую практику в ED все еще не ясно. Важно осознать несоответствие клинической практики резидентам с разным стажем работы. Это потому, что это может помочь нам организовать лучшую медицинскую программу стажировки с минимальным влиянием на исход и клиническую эффективность пациента. Таким образом, цель настоящего исследования — выяснить влияние стажа резидента на контролируемую практику в ED.В частности, авторы предположили, что клиническая практика пожилых жителей может быть ближе к лечащим врачам. В качестве результатов исследования авторы сосредоточили внимание на 3 аспектах практики ЭД: время принятия решения, расположение пациентов и использование диагностических инструментов. Считается, что результаты исследования также могут быть использованы для разработки руководящих принципов оценки резидентов.

2. Материалы и методы

2.1. Дизайн исследования

Это ретроспективное однолетнее когортное исследование, одобренное институциональным наблюдательным советом Медицинского фонда Chang Gung.Перед анализом все записи и информация пациентов и врачей были анонимны и деидентифицированы.

2.2. Условия исследования и участники

Это исследование проводилось в 5 отделениях здравоохранения в рамках крупнейшей системы здравоохранения Тайваня, на которую, согласно государственной статистике, направляется от 8% до 10% национального бюджета медицинского страхования. Период исследования — с 1 июля 2011 г. по 30 июня 2012 г. 5 ED были географически рассредоточены по всей стране. Два отделения неотложной помощи находились в специализированных медицинских центрах на 80 и 60 коек.Остальные 3 были в районных больницах среднего звена на 15–30 коек отделения неотложной помощи. За исключением самого маленького ED, все ED были самыми большими в своих округах. Все 5 ED были учебными больницами, и их общее количество посещений в среднем за год превысило 480 000.

В анализ были включены все взрослые пациенты без травм, которые обратились в отделения неотложной помощи в течение дневной смены в течение периода исследования. Все посещения отделения неотложной помощи классифицировались в соответствии с остротой заболевания в соответствии с Тайваньской пятиуровневой шкалой сортировки и остроты зрения (TTAS), которая представляет собой широко используемую систему сортировки, разработанную Министерством здравоохранения Тайваня. ^[8] TTAS определяет остроту зрения пациента в соответствии с его показателями жизненно важных функций (т. Е. Частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, частотой дыхания и насыщения кислородом) и основной жалобой. Например, пациент с одышкой или болью в груди и нестабильными жизненно важными показателями может быть определен как пациенты второго уровня для сортировки, или, если требуется немедленная реанимация, даже пациенты первого уровня.

Дневная смена составляла 8 часов, что соответствовало обязанностям врачей скорой помощи, в основном с 7:00 до 15:00 (с 7:30 до 15:30 в одном отделении).Лечащие врачи обязаны указывать распоряжения всех пациентов дневной смены, включая их выписку, госпитализацию и прием в палату наблюдения за отделением неотложной помощи. Пациенты, поступившие в комнату наблюдения за отделением неотложной помощи, затем будут переданы врачам скорой помощи в вечернюю смену. В одном из отделений неотложной помощи (расположенном в специализированном медицинском центре), где одновременно работали 3 лечащих врача, пациенты были распределены по разным лечащим врачам в соответствии с остротой их заболевания (согласно TTAS): 1 врач отвечал за Сортировка пациентов 1-го и 2-го уровней, 1 отвечал за пациентов 3-го уровня, а оставшийся врач отвечал за пациентов 4-го и 5-го уровней.В другом специализированном медицинском центре (в котором одновременно работали 3 лечащих врача), а также в 2 региональных больницах среднего уровня (в которых одновременно работали только 2 лечащих врача) пациенты распределялись поочередно через компьютер, поскольку они предъявляется каждому лечащему врачу. В оставшейся средней районной больнице только один лечащий врач работал в любое время.

Поскольку во всех исследовательских центрах обучались медицинские подразделения, резиденты оказывали помощь в лечении пациентов с ЭД под наблюдением лечащего врача.Все посещения под наблюдением первоначально оценивались и лечились резидентами; Консультации лечащего врача обычно требовались. Независимость резидентов в клинической практике возрастала с увеличением их стажа. Хотя пожилые пациенты могут проконсультироваться с лечащим врачом только для определения окончательного состояния пациента или для заказа конкретных обследований, таких как компьютерная томография (КТ), младшие ординаторы чаще обсуждают клиническую практику с лечащими врачами. Не было конкретной схемы дежурства в зависимости от стажа лечащего врача и резидента.Медперсонал не назначил ни одного обследования.

Всего в этом исследовании приняли участие 93 лечащих врача; 17 работали только в одном специализированном медицинском центре, а еще 17 работали только в одной средней районной больнице. Остальные 59 были заменены другими специализированными медицинскими центрами и 2 региональными вторичными больницами. Все 93 лечащих врача были квалифицированными врачами скорой помощи и прошли обучение по программе ординатуры, разработанной Тайваньским обществом экстренной медицины.

Обучение для врачей неотложной помощи на Тайване включает 4-летнюю программу, за которой следует 5-й год, что соответствует стипендии, которая предоставляется после того, как человек получит квалификацию врача неотложной помощи. Резиденты также могут поступить в аспирантуру, которая представляет собой курс общей медицины на Тайване, который обычно включает 1-2 месяца обучения ED; это похоже на программу резидентуры переходного года в США. В исследовании приняли участие 86 стажеров-резидентов, в том числе 29 резидентов аспирантуры, 12 резидентов 1-го курса, 11 резидентов 2-го курса, 15 резидентов 3-го курса, 10 резидентов 4-го курса. резиденты года и 9 резидентов 5-го года обучения.Тридцать восемь резидентов (25 аспирантов, 2 1-го курса, 4 2-го курса, 4 3-го курса, 2 4-го курса и 1 5-й курс) остались в одном из специализированных медицинских центров, а еще 7 (1 1-й курс, 2 2-го курса, 2 3-го курса, 0 4-го курса и 2 5-го курса) работали только в одной средней районной больнице. Остальные 41 резидент (4 аспиранта, 9 1-го курса, 5 2-го курса, 9 3-го курса, 8 4-го курса и 6 5-летних) менялись между другими специализированными медицинскими центрами и 2 региональными вторичными больницами. Жители были сгруппированы в соответствии с их стажем следующим образом: студенты аспирантуры и первого курса считались «младшими резидентами»; Резиденты 2-го и 3-го курсов были «промежуточными резидентами»; и резиденты 4-го и 5-го курсов были «пожилыми людьми».”

2.3. Протокол исследования

Все посещения отделения неотложной помощи были разделены на контролируемые и индивидуальные. Посещения под наблюдением определялись как посещения, которые лечил резидент под наблюдением лечащего врача, и медицинская карта должна содержать электронную подпись как резидента, так и лечащего врача, в то время как индивидуальные посещения были такими, когда только лечащий врач принимал участие в лечении. только с подписью лечащего врача. Чтобы медицинские записи оставались анонимными, перед анализом данных сохранялись только стаж резидента и статус лечащего врача.Вся остальная личная информация врача была удалена. Основной анализ авторов включал определение различий в показателях клинической эффективности между посещениями под наблюдением (с разбивкой по группам резидентского стажа) и посещениями без сопровождения.

2.4. Меры

Демографические факторы (возраст, пол, степень тяжести заболевания и медицинское состояние) пациентов были взяты из административной базы данных ED. Как отмечалось выше, острота заболевания определялась в соответствии с TTAS, ^[8] , в котором пациенты, идентифицированные как имеющие 1-й и 2-й уровни сортировки, должны быть осмотрены немедленно или в течение 10 минут, соответственно, и определены как неотложные.Напротив, пациенты, которым назначены 3-й, 4-й и 5-й уровни сортировки, должны быть оценены в течение 30, 60 или 120 минут соответственно и классифицируются как неотложные.

Для оценки времени принятия решения авторы использовали временной интервал между пациентом, назначенным врачом, и врачом, выполнившим рецепт 1-го порядка (время от двери до заказа) и расположением пациента (время от двери до распоряжения). . Рецепт 1-го порядка включал медикаментозное лечение, лабораторные исследования или исследования изображений.Распоряжения пациентов подразделялись на выписку, госпитализацию (включая общую палату и отделение интенсивной терапии), наблюдение за неотложной помощью (поступление в палату наблюдения за неотложной помощью) и смертность при неотложной помощи. ^[9]

Использование диагностического инструмента ED было оценено в соответствии с диагностическими исследованиями, назначенными врачами, включая лабораторное обследование (например, общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, анализ стула или скрининг-тест на грипп) и компьютерную томографию. Эти исследования были выбраны потому, что время, необходимое для получения результатов этих исследований, и их стоимость сделали эти исследования подходящими для нашего исследования использования ресурсов ED.

2,5. Анализ данных

Для непрерывных переменных данные были суммированы как средние значения и стандартные отклонения (SD). Поскольку распределение времени от двери до врача и от двери до отделения не было нормальным, мы использовали медианы с межквартильным размахом и непараметрический тест Краскела – Уоллиса, чтобы описать и оценить их связь со стажем работы врача неотложной помощи. Распределение категориальных демографических факторов (пол, острота заболевания и медицинское состояние), расположение пациентов (выписка, госпитализация, наблюдение за неотложной помощью и смертность после реанимации) и использование диагностических инструментов (лабораторное обследование и компьютерная томография) были описаны в числах и в процентах, и Для оценки связи между этими переменными и типом посещения (включая стаж резидента) использовались тесты хи-квадрат.Для анализа ассоциаций показателей клинической практики с типом визита (включая стаж резидента) с поправкой на возможные мешающие факторы (возраст, пол, острота заболевания и медицинское состояние) была выбрана полиномиальная логистическая регрессия для расположения пациентов и биномиальная логистическая регрессия для диагностики. использование инструмента. Эффекты оценивались в терминах отношения шансов (OR) и соответствующих 95% доверительных интервалов. Тестирование значимости было двусторонним, и порог значимости был установлен на уровне P <0.05. SPSS версии 12.0 (SPSS, Чикаго, Иллинойс) использовался для всех статистических анализов.

3. Результаты

В течение 1-летнего периода исследования было 118 802 посещения отделения неотложной помощи. Соответствующие демографические факторы пациентов (возраст, пол, острота заболевания и состояние здоровья пациента) показаны в таблице. Наблюдались статистически значимые различия в возрасте, поле, остроте заболевания и распределении пациентов по медицинским показаниям среди 4 исследуемых групп. Среди посещений с индивидуальным посещением и посещений под наблюдением пожилых пациентов была большая доля пациентов с острой остротой заболевания.Дальнейший анализ распределения 1-го и 2-го уровней сортировки в этих посещениях показал, что 8,6% контролируемых визитов с младшими ординаторами были на 1-м уровне сортировки, за которыми следовали 13,9% промежуточных ординаторов, 17,5% старших ординаторов и 17,6% посещающих. — индивидуальные посещения. Описательная статистика показателей клинической практики (время от двери до заказа и от двери до утилизации, расположение пациентов и использование диагностических инструментов) представлена ​​в таблице. Статистически значимые различия в клинической практике были обнаружены между посещениями под наблюдением и индивидуальными посещениями.

Таблица 1

Основные демографические факторы пациентов, связанные с посещениями под наблюдением и индивидуальными посещениями.

Таблица 2

Клиническая практика посещения под наблюдением и индивидуального посещения.

Как показано на рис. A, B, имелась статистически значимая связь между стажем резидента и эффективностью работы врача неотложной помощи среди пациентов, не требующих неотложной помощи ( P <0,001 как для времени доставки от двери к заказу, так и времени от двери до утилизации, согласно тесту Краскела – Уоллиса).Было обнаружено, что контролируемые посещения младших резидентов (аспирантов и 1-летних резидентов) имеют больше времени, чем у других резидентов для пациенты, не требующие неотложной помощи (пациенты среднего уровня: время доставки от двери к заказу, 12,1 и 13,2 минуты; время доставки от двери до распоряжения, 1,9 и 1,5 часа; пациенты пожилого возраста: время доставки от двери до заказа, 9,9 и 11,0 минут; доставка от двери до -время диспергирования 1,9 и 1,4 часа; все P <0.001).

Распределение времени от двери до заказа (A) и от двери до утилизации (B), клинически сделанное врачами неотложной помощи, среди пациентов, оказавшихся в срочном и не срочном порядке. Примечание. Время от двери до заказа (минуты) представляет собой временной интервал между регистрацией пациента и EP, предписывающим 1-й заказ, а время от двери до обращения (часы) представляет собой временной интервал между регистрацией пациента и врачом неотложной помощи, выполняющим распоряжение. Два типа данных были представлены в виде медианы с IQR, а для оценки различий использовались непараметрические тесты Краскела – Уоллиса.И P <0,001 для времени от двери до заказа и от двери до утилизации. (Время доставки: срочно: PGY, R1: 12,9 [8,1]; R2, R3: 12,1 [7,0]; R4, R5: 9,9 [5,9]; присутствующие: 1,6 [6,7]; несрочные: PGY, R1: 14,5 [10]; R2, R3: 13,2 [7,8]; R4, R5: 11,0 [6,5]; присутствие: 11,8 [8,6]; время доставки: срочно: PGY, R1: 2,0 [1,5]; R2, R3: 1,9 [1,3]; R4, R5: 1,9 [1,4]; присутствующие: 1,8 [1,4]; несрочные: PGY, R1: 1,6 [1,4]; R2, R3: 1,5 [1,3]; R4, R5: 1,4 [1,3] ]; посещающие: 1.6 [1.4]; данные медианы (IQR)).R1, резидент 1 года; R2, резидент 2 года; R3, резидент 3-го года обучения; R4, резидент 4 года; и R5, резидент 5-го года. IQR = межквартильный размах, PGY = резидент в аспирантуре.

Для контроля возможных мешающих факторов и анализа разницы в расположении между посещениями под наблюдением и посещениями без сопровождения была применена полиномиальная логистическая регрессия с выпиской в ​​качестве эталонной категории и с поправкой на возраст, пол и состояние пациента. Этот анализ был стратифицирован по степени тяжести заболевания.По сравнению с посещениями в одиночку, посещения под наблюдением младшего и среднего ординатора имели более низкие шансы госпитализации для неотложных пациентов (скорректированное отношение шансов [aOR]: 0,7 и 0,8, соответственно). Точно так же для пациентов, не принимающих срочную помощь, посещения под наблюдением младших ординаторов показали более низкие шансы госпитализации (aOR: 0,8), но более высокие шансы наблюдения за ED (aOR: 1,1). Посещения пациентов старшего возраста под наблюдением показали более низкие шансы наблюдения за ЭД среди пациентов, не получивших неотложной помощи (aOR: 0,8; таблица).

Таблица 3

Связь расположения пациентов с контролируемыми визитами, поправка на возраст, пол и медицинское состояние с помощью полиномиальной логистической регрессии с выпиской в ​​качестве эталонной категории.

Наконец, биномиальная логистическая регрессия была использована для анализа использования диагностических инструментов с одновременным контролем смешивающих факторов возраста, пола и состояния пациента. Опять же, анализ был стратифицирован по степени тяжести заболевания. По сравнению с посещениями в одиночку, посещения под наблюдением с 3 группами резидентского стажа имели больше шансов на получение лабораторных обследований для пациентов, не оказывающих срочную помощь; Напротив, шансы на лабораторные исследования были выше при посещениях под наблюдением пожилых пациентов среди неотложных пациентов.Не было значительных различий в использовании компьютерной томографии между посещениями под наблюдением и индивидуальными посещениями (таблица).

Таблица 4

Связь использования диагностического инструмента ED с контролируемыми визитами, корректировка по возрасту, полу и медицинским условиям с помощью биномиальной логистической регрессии.

4. Обсуждение

Хотя недавнее исследование показало, что контролируемые посещения в ED потребляют больше ресурсов, чем посещения в одиночку, ^[6] влияние старшинства резидентов до сих пор неясно.Немногочисленные исследования, в которых анализировалось влияние стажа резидента на работу отделения неотложной помощи, в основном были сосредоточены на производительности (т. Е. На количестве посещений пациента в час). ^[10,11] Авторы настоящего исследования подтвердили, что контролируемые посещения постоянно потребляли больше ресурсов ED, тем самым подтверждая прошлые выводы. Важно отметить, что результаты также показали влияние стажа резидента на клиническую эффективность ЭД. Существенным преимуществом настоящего исследования было то, что изученные 5 врачей-терапевтов (в 2 специализированных медицинских центрах и 3 региональных больницах второго уровня) были географически хорошо рассредоточены по всей стране, что позволяет предположить, что выборка была репрезентативной для всех посещений ИТ-отделов Тайваня на национальном уровне.

Старшинство резидента повлияло на время доставки от двери к заказчику и от двери до утилизации для контролируемых посещений, независимо от того, был ли пациент срочным или нет. Эти результаты согласуются с результатами предыдущего исследования, в котором контролируемые посещения с участием резидентов характеризовались более высокой производительностью (т. Е. Количеством пациентов, посещаемых в час) по сравнению с контролируемыми визитами с участием студентов-медиков. ^[12] Примечательно, что во время посещений под присмотром пожилым врачам требовалось меньше времени на выполнение рецептов.Кроме того, при посещении в одиночку наблюдалось несколько увеличенное время доставки от двери до заказа по сравнению с посещениями престарелых под наблюдением, что могло быть связано с тем, что лечащий врач выполнял больше обязанностей в отделении неотложной помощи, например, наблюдение резидента, во время посещений под наблюдением. Увеличение времени на доставку от двери до заказа во время посещений под наблюдением с резидентами младшего и среднего звена может быть связано с их незрелыми клиническими навыками и необходимостью неоднократно консультироваться с лечащими врачами. Напротив, пожилые пациенты имеют больший клинический опыт и независимость в клинической практике, а это означает, что время доставки заказа будет сокращено.Стаж резидента оказал аналогичное влияние на время обращения к врачу: а именно, время, необходимое для определения расположения пациентов при посещениях под наблюдением, уменьшалось по мере увеличения стажа резидента как для срочных, так и для не срочных пациентов. Этот результат совместим с предыдущим исследованием, в котором время от двери до помещения для выписки пациента было больше среди посещений под наблюдением, особенно группы студентов-медиков. ^[7] На этот результат могут повлиять многие факторы, в том числе большее количество обследований во время контролируемых посещений и повторная оценка пациента лечащими врачами.

Предыдущие исследования показали, что посещения под наблюдением были связаны с большей вероятностью госпитализации. ^[6] Однако в этом исследовании посещения под наблюдением с резидентами младшего и среднего звена привели к более низкому уровню госпитализации. Это может быть связано с мифом об уровне сортировки пациентов. Во-первых, старшие ординаторы и лечащие врачи отвечали за большее количество пациентов на первом уровне сортировки (8,6%, 13,9%, 17,5% и 17,6% среди посещений под наблюдением с младшими, промежуточными, старшими ординаторами и среди посещений самостоятельно, соответственно) .Во-вторых, в настоящем исследовании пациенты были классифицированы на основе сортировки при предъявлении неотложной помощи, чтобы определить срочность медицинских потребностей. Однако клинические условия на одних и тех же уровнях сортировки могут различаться, что иногда может приводить к разным результатам. ^[13] Таким образом, считалось, что пожилые пациенты и лечащие врачи несут ответственность за более серьезный уход за пациентами в отделении неотложной помощи; поэтому неудивительно, что число посещений под наблюдением с резидентами младшего и среднего уровней будет ниже.С другой стороны, при посещениях под наблюдением младших ординаторов пациентов, не оказывающих неотложную помощь, была большая вероятность наблюдения за ЭД. Это можно объяснить тем фактом, что врачам скорой помощи труднее принять решение о выписке, когда пациенты изначально находятся под присмотром резидента. ^[14] Таким образом, лечащим врачам было бы труднее принимать решения о расположении пациентов, когда пациенты первоначально оценивались младшими ординаторами. В этом случае врачи с большей вероятностью оставят пациентов для наблюдения в отделении неотложной помощи.

В некоторых предыдущих исследованиях обсуждалось влияние резидентов на диагностический инструмент ED, ^[15,16] , но большинство из них были локализованными исследованиями в одной больнице. В одном недавнем многоцентровом исследовании, проведенном Pitts et al ^[6] , сообщалось о повышенном использовании диагностических инструментов при посещениях под наблюдением. В настоящем исследовании дополнительно проанализировано влияние стажа резидента и его взаимодействия с остротой заболевания на использование диагностических инструментов ЭД. Посещения пациентов, не получивших неотложной помощи, чаще заканчивались лабораторными исследованиями по сравнению с посещениями в одиночку.Возможно, это связано с тем, что у резидентов меньше клинического опыта, чем у лечащих врачей, и поэтому они заказывают больше лабораторных обследований, чтобы обосновать свои клинические решения в отношении пациентов с неотложными клиническими проявлениями. Этот же сценарий не был обнаружен для срочных контролируемых посещений младших и промежуточных резидентов, что вместо этого могло быть связано с причиной уровня сортировки, упомянутой выше в отношении расположения пациентов. Срочные контролируемые посещения пожилых врачей также привели к большему количеству лабораторных исследований, чем посещения в одиночку.Таким образом, несмотря на увеличение стажа работы, посещения под наблюдением все же привели к увеличению использования лабораторных исследований. Не было значительных различий в использовании компьютерной томографии между посещениями под наблюдением и посещениями без сопровождения. Возможным объяснением этого было то, что перед тем, как заказать дорогостоящее обследование, такое как компьютерная томография, пациенты обсуждают это со своими наблюдающими лечащими врачами.

5. Ограничение

Настоящее исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, 5 исследовательских центров принадлежали к одной и той же медицинской системе, что может ограничивать обобщение выводов для других медицинских учреждений с различными моделями обучения резидентов.Во-вторых, это исследование не отслеживало исходы пациентов после окончания дневной смены, поэтому оно не могло определить, были ли группы пациентов избыточными или недопустимыми. В-третьих, административные данные не могут предоставить критически важную информацию по многим аспектам помощи, таким как качество межличностных отношений, техническое качество или соответствие полученной помощи. Наконец, из-за ограничений ретроспективных исследований в целом авторы не могли контролировать все возможные смешивающие факторы. Таким образом, нельзя было сделать вывод о том, что наблюдаемые расхождения в клинической практике определялись только стажем резидента.Необходимы дальнейшие проспективные исследования для определения причинной связи стажа резидента с клиническими показателями, результатами для пациентов и удовлетворенностью пациентов и их семей.

6. Заключение

Настоящее исследование обеспечивает более всестороннее обсуждение контролируемой практики в ED путем анализа влияния стажа резидента. По мере увеличения трудового стажа наблюдалось небольшое уменьшение времени от двери до заказа и от двери до утилизации. Тем не менее, все группы резидентов, даже среди пожилых людей, по-прежнему привели к более широкому использованию лабораторных исследований.Посещения младших ординаторов под наблюдением также приводят к тому, что большее количество пациентов остается в отделении неотложной помощи для наблюдения. В предыдущих исследованиях сообщалось, что наблюдение требуется для резидентов скорой медицинской помощи и что такое наблюдение должно включать прямые опросы пациентов и осмотры лечащим врачом, а не ограничиваться обсуждением случая или совместными подписями записей ED. ^[17,18] Авторы рекомендуют, чтобы лечащие врачи во время контролируемых визитов применяли более прямое вмешательство, чтобы уменьшить ненужное использование ресурсов ЭД и облегчить расположение пациентов, даже при наблюдении за пожилыми пациентами.

Благодарности

Авторы благодарят Мемориальную больницу Гаосюн Чангунга за поддержку этого исследования, внося существенный вклад в сбор данных.

Сноски

Сокращения: aOR = скорректированное отношение шансов, CT = компьютерная томография, ED = отделение неотложной помощи.

I-MC и Y-JS внесли равный вклад.

C-JL и Y-RL внесли равный вклад.

Финансирование / поддержка: Это исследование было частично поддержано исследовательскими грантами Мемориальной больницы Гаосюн Чангун (CMRP-G8C0361).

Авторы не сообщают о конфликте интересов.

Ссылки

Влияние стажа резидента на контролируемую практику в отделении неотложной помощи

Медицина (Балтимор).2017 Янв; 96 (4): e5987.

И-Мин Чиу

^a Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

Юань-Джен Сюэ

^b Отделение анестезиологии, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

Чиа-Те Гунг

^a Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

Fu-Jen Cheng

^a Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

Чиен-Хунг Ли

90 004 c Департамент общественного здравоохранения, Колледж медицинских наук, Медицинский университет Гаосюн, Гаосюн, Тайвань

Ян-Рен Линь

^d Отделение неотложной медицины, Христианская больница Чанхуа, Чанхуа, Тайвань

^e Школа Медицина, Медицинский университет Гаосюн, Гаосюн, Тайвань

^f Школа медицины, Медицинский университет Чжун Шань, Тайчжун, Тайвань.

Чао-Цзюй Ли

^a Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

Редактор мониторинга: Абделуахаб Беллоу.

^a Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Гаосюн Чангунга, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

^b Отделение анестезиологии, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн Тайвань

^c Департамент общественного здравоохранения, Колледж медицинских наук, Медицинский университет Гаосюн, Гаосюн, Тайвань

^d Отделение неотложной медицины, Христианская больница Чанхуа, Чанхуа, Тайвань

^e Школа медицины, Гаосюн Медицинский университет, Гаосюн, Тайвань

^f Школа медицины, Медицинский университет Чжун Шань, Тайчжун, Тайвань.

Поступило 25 сентября 2016 г .; Пересмотрено 4 января 2017 г .; Принято 4 января 2017 г.

Abstract

Изучить влияние стажа резидента на контролируемую клиническую практику в отделении неотложной помощи (ED).

Это было ретроспективное однолетнее когортное исследование, проведенное в 5 отделениях неотложной помощи в рамках крупнейшей системы здравоохранения Тайваня.В анализ были включены все посещения взрослых без травм, обращенные к ED в дневную смену с 1 июля 2011 г. по 30 июня 2012 г. Посещения были разделены на контролируемые (т. Е. Проходящие лечение резидентом под наблюдением лечащего врача) и индивидуальные посещения. Посещения под наблюдением дополнительно классифицировались по стажу резидента (младший, средний и старший). Время принятия решения (время от двери к заказу и время от двери до утилизации), расположение пациентов (например, наблюдение за отделением неотложной помощи и госпитализация) и использование диагностических инструментов (лабораторное обследование или компьютерная томография [КТ]) были выбраны в качестве клинических показатели эффективности.Различия в клинической эффективности определялись между посещениями под наблюдением (т. Е. В группах постоянного проживания) и посещениями без сопровождения.

Было обнаружено, что у младших ординаторов среднее время доставки от двери до заказа и от двери до утилизации было больше, чем у других резидентов для срочных и неотложных пациентов. Кроме того, по сравнению с посещениями в одиночку, посещения под присмотром младших резидентов имели более высокие шансы на наблюдение за ED (скорректированное отношение шансов [aOR], 1,1; 95% ДИ, 1,07–1,20), в то время как посещения под наблюдением со всеми 3 группами резидента-стажер имели значительно более высокие шансы на лабораторные исследования (младший: aOR, 1.1; 95% ДИ 1,03–1,16; промежуточное соединение: aOR 1,1; 95% ДИ 1,04–1,15; и старший: aOR, 1,1; 95% ДИ 1,05–1,15).

По мере увеличения стажа резидента требуется меньше времени для принятия решений во время контролируемых посещений. Однако, по сравнению с посещениями в одиночку, посещения под наблюдением все же привели к более широкому использованию лабораторных исследований и отсрочке размещения пациентов.

Ключевые слова: неотложная помощь, практика, резидент, под наблюдением

1. Введение

Высококачественный уход за пациентом может быть предоставлен только в том случае, если врачи хорошо подготовлены к этой задаче через ординатуру. ^[1] В отделении неотложной помощи (ED) пациенты проходят обучение и обучение в рамках первичной помощи пациентам под наблюдением лечащих врачей, которые изучают истории болезни и медицинские осмотры, корректируют варианты лечения, обсуждают планы размещения и помогают с процедурами. ^[2] Влияние ординатуры на клиническую практику в отделениях неотложной помощи является предметом многочисленных дискуссий в течение последних нескольких десятилетий. ^[3–5] Одно недавнее исследование показало, что участие резидентов в клинической практике в отделении неотложной помощи связано с большим потреблением ресурсов, включая более широкое использование диагностических инструментов и увеличение продолжительности пребывания в отделении неотложной помощи, что может привести к застою в отделении неотложной помощи. ^[6] Эти результаты применимы как к визитам студентов, так и стажеров-стажеров. ^[7] Однако влияние стажа резидента на клиническую практику в ED все еще не ясно. Важно осознать несоответствие клинической практики резидентам с разным стажем работы. Это потому, что это может помочь нам организовать лучшую медицинскую программу стажировки с минимальным влиянием на исход и клиническую эффективность пациента. Таким образом, цель настоящего исследования — выяснить влияние стажа резидента на контролируемую практику в ED.В частности, авторы предположили, что клиническая практика пожилых жителей может быть ближе к лечащим врачам. В качестве результатов исследования авторы сосредоточили внимание на 3 аспектах практики ЭД: время принятия решения, расположение пациентов и использование диагностических инструментов. Считается, что результаты исследования также могут быть использованы для разработки руководящих принципов оценки резидентов.

2. Материалы и методы

2.1. Дизайн исследования

Это ретроспективное однолетнее когортное исследование, одобренное институциональным наблюдательным советом Медицинского фонда Chang Gung.Перед анализом все записи и информация пациентов и врачей были анонимны и деидентифицированы.

2.2. Условия исследования и участники

Это исследование проводилось в 5 отделениях здравоохранения в рамках крупнейшей системы здравоохранения Тайваня, на которую, согласно государственной статистике, направляется от 8% до 10% национального бюджета медицинского страхования. Период исследования — с 1 июля 2011 г. по 30 июня 2012 г. 5 ED были географически рассредоточены по всей стране. Два отделения неотложной помощи находились в специализированных медицинских центрах на 80 и 60 коек.Остальные 3 были в районных больницах среднего звена на 15–30 коек отделения неотложной помощи. За исключением самого маленького ED, все ED были самыми большими в своих округах. Все 5 ED были учебными больницами, и их общее количество посещений в среднем за год превысило 480 000.

В анализ были включены все взрослые пациенты без травм, которые обратились в отделения неотложной помощи в течение дневной смены в течение периода исследования. Все посещения отделения неотложной помощи классифицировались в соответствии с остротой заболевания в соответствии с Тайваньской пятиуровневой шкалой сортировки и остроты зрения (TTAS), которая представляет собой широко используемую систему сортировки, разработанную Министерством здравоохранения Тайваня. ^[8] TTAS определяет остроту зрения пациента в соответствии с его показателями жизненно важных функций (т. Е. Частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, частотой дыхания и насыщения кислородом) и основной жалобой. Например, пациент с одышкой или болью в груди и нестабильными жизненно важными показателями может быть определен как пациенты второго уровня для сортировки, или, если требуется немедленная реанимация, даже пациенты первого уровня.

Дневная смена составляла 8 часов, что соответствовало обязанностям врачей скорой помощи, в основном с 7:00 до 15:00 (с 7:30 до 15:30 в одном отделении).Лечащие врачи обязаны указывать распоряжения всех пациентов дневной смены, включая их выписку, госпитализацию и прием в палату наблюдения за отделением неотложной помощи. Пациенты, поступившие в комнату наблюдения за отделением неотложной помощи, затем будут переданы врачам скорой помощи в вечернюю смену. В одном из отделений неотложной помощи (расположенном в специализированном медицинском центре), где одновременно работали 3 лечащих врача, пациенты были распределены по разным лечащим врачам в соответствии с остротой их заболевания (согласно TTAS): 1 врач отвечал за Сортировка пациентов 1-го и 2-го уровней, 1 отвечал за пациентов 3-го уровня, а оставшийся врач отвечал за пациентов 4-го и 5-го уровней.В другом специализированном медицинском центре (в котором одновременно работали 3 лечащих врача), а также в 2 региональных больницах среднего уровня (в которых одновременно работали только 2 лечащих врача) пациенты распределялись поочередно через компьютер, поскольку они предъявляется каждому лечащему врачу. В оставшейся средней районной больнице только один лечащий врач работал в любое время.

Поскольку во всех исследовательских центрах обучались медицинские подразделения, резиденты оказывали помощь в лечении пациентов с ЭД под наблюдением лечащего врача.Все посещения под наблюдением первоначально оценивались и лечились резидентами; Консультации лечащего врача обычно требовались. Независимость резидентов в клинической практике возрастала с увеличением их стажа. Хотя пожилые пациенты могут проконсультироваться с лечащим врачом только для определения окончательного состояния пациента или для заказа конкретных обследований, таких как компьютерная томография (КТ), младшие ординаторы чаще обсуждают клиническую практику с лечащими врачами. Не было конкретной схемы дежурства в зависимости от стажа лечащего врача и резидента.Медперсонал не назначил ни одного обследования.

Всего в этом исследовании приняли участие 93 лечащих врача; 17 работали только в одном специализированном медицинском центре, а еще 17 работали только в одной средней районной больнице. Остальные 59 были заменены другими специализированными медицинскими центрами и 2 региональными вторичными больницами. Все 93 лечащих врача были квалифицированными врачами скорой помощи и прошли обучение по программе ординатуры, разработанной Тайваньским обществом экстренной медицины.

Обучение для врачей неотложной помощи на Тайване включает 4-летнюю программу, за которой следует 5-й год, что соответствует стипендии, которая предоставляется после того, как человек получит квалификацию врача неотложной помощи. Резиденты также могут поступить в аспирантуру, которая представляет собой курс общей медицины на Тайване, который обычно включает 1-2 месяца обучения ED; это похоже на программу резидентуры переходного года в США. В исследовании приняли участие 86 стажеров-резидентов, в том числе 29 резидентов аспирантуры, 12 резидентов 1-го курса, 11 резидентов 2-го курса, 15 резидентов 3-го курса, 10 резидентов 4-го курса. резиденты года и 9 резидентов 5-го года обучения.Тридцать восемь резидентов (25 аспирантов, 2 1-го курса, 4 2-го курса, 4 3-го курса, 2 4-го курса и 1 5-й курс) остались в одном из специализированных медицинских центров, а еще 7 (1 1-й курс, 2 2-го курса, 2 3-го курса, 0 4-го курса и 2 5-го курса) работали только в одной средней районной больнице. Остальные 41 резидент (4 аспиранта, 9 1-го курса, 5 2-го курса, 9 3-го курса, 8 4-го курса и 6 5-летних) менялись между другими специализированными медицинскими центрами и 2 региональными вторичными больницами. Жители были сгруппированы в соответствии с их стажем следующим образом: студенты аспирантуры и первого курса считались «младшими резидентами»; Резиденты 2-го и 3-го курсов были «промежуточными резидентами»; и резиденты 4-го и 5-го курсов были «пожилыми людьми».”

2.3. Протокол исследования

Все посещения отделения неотложной помощи были разделены на контролируемые и индивидуальные. Посещения под наблюдением определялись как посещения, которые лечил резидент под наблюдением лечащего врача, и медицинская карта должна содержать электронную подпись как резидента, так и лечащего врача, в то время как индивидуальные посещения были такими, когда только лечащий врач принимал участие в лечении. только с подписью лечащего врача. Чтобы медицинские записи оставались анонимными, перед анализом данных сохранялись только стаж резидента и статус лечащего врача.Вся остальная личная информация врача была удалена. Основной анализ авторов включал определение различий в показателях клинической эффективности между посещениями под наблюдением (с разбивкой по группам резидентского стажа) и посещениями без сопровождения.

2.4. Меры

Демографические факторы (возраст, пол, степень тяжести заболевания и медицинское состояние) пациентов были взяты из административной базы данных ED. Как отмечалось выше, острота заболевания определялась в соответствии с TTAS, ^[8] , в котором пациенты, идентифицированные как имеющие 1-й и 2-й уровни сортировки, должны быть осмотрены немедленно или в течение 10 минут, соответственно, и определены как неотложные.Напротив, пациенты, которым назначены 3-й, 4-й и 5-й уровни сортировки, должны быть оценены в течение 30, 60 или 120 минут соответственно и классифицируются как неотложные.

Для оценки времени принятия решения авторы использовали временной интервал между пациентом, назначенным врачом, и врачом, выполнившим рецепт 1-го порядка (время от двери до заказа) и расположением пациента (время от двери до распоряжения). . Рецепт 1-го порядка включал медикаментозное лечение, лабораторные исследования или исследования изображений.Распоряжения пациентов подразделялись на выписку, госпитализацию (включая общую палату и отделение интенсивной терапии), наблюдение за неотложной помощью (поступление в палату наблюдения за неотложной помощью) и смертность при неотложной помощи. ^[9]

Использование диагностического инструмента ED было оценено в соответствии с диагностическими исследованиями, назначенными врачами, включая лабораторное обследование (например, общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, анализ стула или скрининг-тест на грипп) и компьютерную томографию. Эти исследования были выбраны потому, что время, необходимое для получения результатов этих исследований, и их стоимость сделали эти исследования подходящими для нашего исследования использования ресурсов ED.

2,5. Анализ данных

Для непрерывных переменных данные были суммированы как средние значения и стандартные отклонения (SD). Поскольку распределение времени от двери до врача и от двери до отделения не было нормальным, мы использовали медианы с межквартильным размахом и непараметрический тест Краскела – Уоллиса, чтобы описать и оценить их связь со стажем работы врача неотложной помощи. Распределение категориальных демографических факторов (пол, острота заболевания и медицинское состояние), расположение пациентов (выписка, госпитализация, наблюдение за неотложной помощью и смертность после реанимации) и использование диагностических инструментов (лабораторное обследование и компьютерная томография) были описаны в числах и в процентах, и Для оценки связи между этими переменными и типом посещения (включая стаж резидента) использовались тесты хи-квадрат.Для анализа ассоциаций показателей клинической практики с типом визита (включая стаж резидента) с поправкой на возможные мешающие факторы (возраст, пол, острота заболевания и медицинское состояние) была выбрана полиномиальная логистическая регрессия для расположения пациентов и биномиальная логистическая регрессия для диагностики. использование инструмента. Эффекты оценивались в терминах отношения шансов (OR) и соответствующих 95% доверительных интервалов. Тестирование значимости было двусторонним, и порог значимости был установлен на уровне P <0.05. SPSS версии 12.0 (SPSS, Чикаго, Иллинойс) использовался для всех статистических анализов.

3. Результаты

В течение 1-летнего периода исследования было 118 802 посещения отделения неотложной помощи. Соответствующие демографические факторы пациентов (возраст, пол, острота заболевания и состояние здоровья пациента) показаны в таблице. Наблюдались статистически значимые различия в возрасте, поле, остроте заболевания и распределении пациентов по медицинским показаниям среди 4 исследуемых групп. Среди посещений с индивидуальным посещением и посещений под наблюдением пожилых пациентов была большая доля пациентов с острой остротой заболевания.Дальнейший анализ распределения 1-го и 2-го уровней сортировки в этих посещениях показал, что 8,6% контролируемых визитов с младшими ординаторами были на 1-м уровне сортировки, за которыми следовали 13,9% промежуточных ординаторов, 17,5% старших ординаторов и 17,6% посещающих. — индивидуальные посещения. Описательная статистика показателей клинической практики (время от двери до заказа и от двери до утилизации, расположение пациентов и использование диагностических инструментов) представлена ​​в таблице. Статистически значимые различия в клинической практике были обнаружены между посещениями под наблюдением и индивидуальными посещениями.

Таблица 1

Основные демографические факторы пациентов, связанные с посещениями под наблюдением и индивидуальными посещениями.

Таблица 2

Клиническая практика посещения под наблюдением и индивидуального посещения.

Как показано на рис. A, B, имелась статистически значимая связь между стажем резидента и эффективностью работы врача неотложной помощи среди пациентов, не требующих неотложной помощи ( P <0,001 как для времени доставки от двери к заказу, так и времени от двери до утилизации, согласно тесту Краскела – Уоллиса).Было обнаружено, что контролируемые посещения младших резидентов (аспирантов и 1-летних резидентов) имеют больше времени, чем у других резидентов для пациенты, не требующие неотложной помощи (пациенты среднего уровня: время доставки от двери к заказу, 12,1 и 13,2 минуты; время доставки от двери до распоряжения, 1,9 и 1,5 часа; пациенты пожилого возраста: время доставки от двери до заказа, 9,9 и 11,0 минут; доставка от двери до -время диспергирования 1,9 и 1,4 часа; все P <0.001).

Распределение времени от двери до заказа (A) и от двери до утилизации (B), клинически сделанное врачами неотложной помощи, среди пациентов, оказавшихся в срочном и не срочном порядке. Примечание. Время от двери до заказа (минуты) представляет собой временной интервал между регистрацией пациента и EP, предписывающим 1-й заказ, а время от двери до обращения (часы) представляет собой временной интервал между регистрацией пациента и врачом неотложной помощи, выполняющим распоряжение. Два типа данных были представлены в виде медианы с IQR, а для оценки различий использовались непараметрические тесты Краскела – Уоллиса.И P <0,001 для времени от двери до заказа и от двери до утилизации. (Время доставки: срочно: PGY, R1: 12,9 [8,1]; R2, R3: 12,1 [7,0]; R4, R5: 9,9 [5,9]; присутствующие: 1,6 [6,7]; несрочные: PGY, R1: 14,5 [10]; R2, R3: 13,2 [7,8]; R4, R5: 11,0 [6,5]; присутствие: 11,8 [8,6]; время доставки: срочно: PGY, R1: 2,0 [1,5]; R2, R3: 1,9 [1,3]; R4, R5: 1,9 [1,4]; присутствующие: 1,8 [1,4]; несрочные: PGY, R1: 1,6 [1,4]; R2, R3: 1,5 [1,3]; R4, R5: 1,4 [1,3] ]; посещающие: 1.6 [1.4]; данные медианы (IQR)).R1, резидент 1 года; R2, резидент 2 года; R3, резидент 3-го года обучения; R4, резидент 4 года; и R5, резидент 5-го года. IQR = межквартильный размах, PGY = резидент в аспирантуре.

Для контроля возможных мешающих факторов и анализа разницы в расположении между посещениями под наблюдением и посещениями без сопровождения была применена полиномиальная логистическая регрессия с выпиской в ​​качестве эталонной категории и с поправкой на возраст, пол и состояние пациента. Этот анализ был стратифицирован по степени тяжести заболевания.По сравнению с посещениями в одиночку, посещения под наблюдением младшего и среднего ординатора имели более низкие шансы госпитализации для неотложных пациентов (скорректированное отношение шансов [aOR]: 0,7 и 0,8, соответственно). Точно так же для пациентов, не принимающих срочную помощь, посещения под наблюдением младших ординаторов показали более низкие шансы госпитализации (aOR: 0,8), но более высокие шансы наблюдения за ED (aOR: 1,1). Посещения пациентов старшего возраста под наблюдением показали более низкие шансы наблюдения за ЭД среди пациентов, не получивших неотложной помощи (aOR: 0,8; таблица).

Таблица 3

Связь расположения пациентов с контролируемыми визитами, поправка на возраст, пол и медицинское состояние с помощью полиномиальной логистической регрессии с выпиской в ​​качестве эталонной категории.

Наконец, биномиальная логистическая регрессия была использована для анализа использования диагностических инструментов с одновременным контролем смешивающих факторов возраста, пола и состояния пациента. Опять же, анализ был стратифицирован по степени тяжести заболевания. По сравнению с посещениями в одиночку, посещения под наблюдением с 3 группами резидентского стажа имели больше шансов на получение лабораторных обследований для пациентов, не оказывающих срочную помощь; Напротив, шансы на лабораторные исследования были выше при посещениях под наблюдением пожилых пациентов среди неотложных пациентов.Не было значительных различий в использовании компьютерной томографии между посещениями под наблюдением и индивидуальными посещениями (таблица).

Таблица 4

Связь использования диагностического инструмента ED с контролируемыми визитами, корректировка по возрасту, полу и медицинским условиям с помощью биномиальной логистической регрессии.

4. Обсуждение

Хотя недавнее исследование показало, что контролируемые посещения в ED потребляют больше ресурсов, чем посещения в одиночку, ^[6] влияние старшинства резидентов до сих пор неясно.Немногочисленные исследования, в которых анализировалось влияние стажа резидента на работу отделения неотложной помощи, в основном были сосредоточены на производительности (т. Е. На количестве посещений пациента в час). ^[10,11] Авторы настоящего исследования подтвердили, что контролируемые посещения постоянно потребляли больше ресурсов ED, тем самым подтверждая прошлые выводы. Важно отметить, что результаты также показали влияние стажа резидента на клиническую эффективность ЭД. Существенным преимуществом настоящего исследования было то, что изученные 5 врачей-терапевтов (в 2 специализированных медицинских центрах и 3 региональных больницах второго уровня) были географически хорошо рассредоточены по всей стране, что позволяет предположить, что выборка была репрезентативной для всех посещений ИТ-отделов Тайваня на национальном уровне.

Старшинство резидента повлияло на время доставки от двери к заказчику и от двери до утилизации для контролируемых посещений, независимо от того, был ли пациент срочным или нет. Эти результаты согласуются с результатами предыдущего исследования, в котором контролируемые посещения с участием резидентов характеризовались более высокой производительностью (т. Е. Количеством пациентов, посещаемых в час) по сравнению с контролируемыми визитами с участием студентов-медиков. ^[12] Примечательно, что во время посещений под присмотром пожилым врачам требовалось меньше времени на выполнение рецептов.Кроме того, при посещении в одиночку наблюдалось несколько увеличенное время доставки от двери до заказа по сравнению с посещениями престарелых под наблюдением, что могло быть связано с тем, что лечащий врач выполнял больше обязанностей в отделении неотложной помощи, например, наблюдение резидента, во время посещений под наблюдением. Увеличение времени на доставку от двери до заказа во время посещений под наблюдением с резидентами младшего и среднего звена может быть связано с их незрелыми клиническими навыками и необходимостью неоднократно консультироваться с лечащими врачами. Напротив, пожилые пациенты имеют больший клинический опыт и независимость в клинической практике, а это означает, что время доставки заказа будет сокращено.Стаж резидента оказал аналогичное влияние на время обращения к врачу: а именно, время, необходимое для определения расположения пациентов при посещениях под наблюдением, уменьшалось по мере увеличения стажа резидента как для срочных, так и для не срочных пациентов. Этот результат совместим с предыдущим исследованием, в котором время от двери до помещения для выписки пациента было больше среди посещений под наблюдением, особенно группы студентов-медиков. ^[7] На этот результат могут повлиять многие факторы, в том числе большее количество обследований во время контролируемых посещений и повторная оценка пациента лечащими врачами.

Предыдущие исследования показали, что посещения под наблюдением были связаны с большей вероятностью госпитализации. ^[6] Однако в этом исследовании посещения под наблюдением с резидентами младшего и среднего звена привели к более низкому уровню госпитализации. Это может быть связано с мифом об уровне сортировки пациентов. Во-первых, старшие ординаторы и лечащие врачи отвечали за большее количество пациентов на первом уровне сортировки (8,6%, 13,9%, 17,5% и 17,6% среди посещений под наблюдением с младшими, промежуточными, старшими ординаторами и среди посещений самостоятельно, соответственно) .Во-вторых, в настоящем исследовании пациенты были классифицированы на основе сортировки при предъявлении неотложной помощи, чтобы определить срочность медицинских потребностей. Однако клинические условия на одних и тех же уровнях сортировки могут различаться, что иногда может приводить к разным результатам. ^[13] Таким образом, считалось, что пожилые пациенты и лечащие врачи несут ответственность за более серьезный уход за пациентами в отделении неотложной помощи; поэтому неудивительно, что число посещений под наблюдением с резидентами младшего и среднего уровней будет ниже.С другой стороны, при посещениях под наблюдением младших ординаторов пациентов, не оказывающих неотложную помощь, была большая вероятность наблюдения за ЭД. Это можно объяснить тем фактом, что врачам скорой помощи труднее принять решение о выписке, когда пациенты изначально находятся под присмотром резидента. ^[14] Таким образом, лечащим врачам было бы труднее принимать решения о расположении пациентов, когда пациенты первоначально оценивались младшими ординаторами. В этом случае врачи с большей вероятностью оставят пациентов для наблюдения в отделении неотложной помощи.

В некоторых предыдущих исследованиях обсуждалось влияние резидентов на диагностический инструмент ED, ^[15,16] , но большинство из них были локализованными исследованиями в одной больнице. В одном недавнем многоцентровом исследовании, проведенном Pitts et al ^[6] , сообщалось о повышенном использовании диагностических инструментов при посещениях под наблюдением. В настоящем исследовании дополнительно проанализировано влияние стажа резидента и его взаимодействия с остротой заболевания на использование диагностических инструментов ЭД. Посещения пациентов, не получивших неотложной помощи, чаще заканчивались лабораторными исследованиями по сравнению с посещениями в одиночку.Возможно, это связано с тем, что у резидентов меньше клинического опыта, чем у лечащих врачей, и поэтому они заказывают больше лабораторных обследований, чтобы обосновать свои клинические решения в отношении пациентов с неотложными клиническими проявлениями. Этот же сценарий не был обнаружен для срочных контролируемых посещений младших и промежуточных резидентов, что вместо этого могло быть связано с причиной уровня сортировки, упомянутой выше в отношении расположения пациентов. Срочные контролируемые посещения пожилых врачей также привели к большему количеству лабораторных исследований, чем посещения в одиночку.Таким образом, несмотря на увеличение стажа работы, посещения под наблюдением все же привели к увеличению использования лабораторных исследований. Не было значительных различий в использовании компьютерной томографии между посещениями под наблюдением и посещениями без сопровождения. Возможным объяснением этого было то, что перед тем, как заказать дорогостоящее обследование, такое как компьютерная томография, пациенты обсуждают это со своими наблюдающими лечащими врачами.

5. Ограничение

Настоящее исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, 5 исследовательских центров принадлежали к одной и той же медицинской системе, что может ограничивать обобщение выводов для других медицинских учреждений с различными моделями обучения резидентов.Во-вторых, это исследование не отслеживало исходы пациентов после окончания дневной смены, поэтому оно не могло определить, были ли группы пациентов избыточными или недопустимыми. В-третьих, административные данные не могут предоставить критически важную информацию по многим аспектам помощи, таким как качество межличностных отношений, техническое качество или соответствие полученной помощи. Наконец, из-за ограничений ретроспективных исследований в целом авторы не могли контролировать все возможные смешивающие факторы. Таким образом, нельзя было сделать вывод о том, что наблюдаемые расхождения в клинической практике определялись только стажем резидента.Необходимы дальнейшие проспективные исследования для определения причинной связи стажа резидента с клиническими показателями, результатами для пациентов и удовлетворенностью пациентов и их семей.

6. Заключение

Настоящее исследование обеспечивает более всестороннее обсуждение контролируемой практики в ED путем анализа влияния стажа резидента. По мере увеличения трудового стажа наблюдалось небольшое уменьшение времени от двери до заказа и от двери до утилизации. Тем не менее, все группы резидентов, даже среди пожилых людей, по-прежнему привели к более широкому использованию лабораторных исследований.Посещения младших ординаторов под наблюдением также приводят к тому, что большее количество пациентов остается в отделении неотложной помощи для наблюдения. В предыдущих исследованиях сообщалось, что наблюдение требуется для резидентов скорой медицинской помощи и что такое наблюдение должно включать прямые опросы пациентов и осмотры лечащим врачом, а не ограничиваться обсуждением случая или совместными подписями записей ED. ^[17,18] Авторы рекомендуют, чтобы лечащие врачи во время контролируемых визитов применяли более прямое вмешательство, чтобы уменьшить ненужное использование ресурсов ЭД и облегчить расположение пациентов, даже при наблюдении за пожилыми пациентами.

Благодарности

Авторы благодарят Мемориальную больницу Гаосюн Чангунга за поддержку этого исследования, внося существенный вклад в сбор данных.

Сноски

Сокращения: aOR = скорректированное отношение шансов, CT = компьютерная томография, ED = отделение неотложной помощи.

I-MC и Y-JS внесли равный вклад.

C-JL и Y-RL внесли равный вклад.

Финансирование / поддержка: Это исследование было частично поддержано исследовательскими грантами Мемориальной больницы Гаосюн Чангун (CMRP-G8C0361).

Авторы не сообщают о конфликте интересов.

Ссылки

Влияние стажа резидента на контролируемую практику в отделении неотложной помощи

Медицина (Балтимор).2017 Янв; 96 (4): e5987.

И-Мин Чиу

^a Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

Юань-Джен Сюэ

^b Отделение анестезиологии, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

Чиа-Те Гунг

^a Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

Fu-Jen Cheng

^a Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

Чиен-Хунг Ли

90 004 c Департамент общественного здравоохранения, Колледж медицинских наук, Медицинский университет Гаосюн, Гаосюн, Тайвань

Ян-Рен Линь

^d Отделение неотложной медицины, Христианская больница Чанхуа, Чанхуа, Тайвань

^e Школа Медицина, Медицинский университет Гаосюн, Гаосюн, Тайвань

^f Школа медицины, Медицинский университет Чжун Шань, Тайчжун, Тайвань.

Чао-Цзюй Ли

^a Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

Редактор мониторинга: Абделуахаб Беллоу.

^a Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Гаосюн Чангунга, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

^b Отделение анестезиологии, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн Тайвань

^c Департамент общественного здравоохранения, Колледж медицинских наук, Медицинский университет Гаосюн, Гаосюн, Тайвань

^d Отделение неотложной медицины, Христианская больница Чанхуа, Чанхуа, Тайвань

^e Школа медицины, Гаосюн Медицинский университет, Гаосюн, Тайвань

^f Школа медицины, Медицинский университет Чжун Шань, Тайчжун, Тайвань.

Поступило 25 сентября 2016 г .; Пересмотрено 4 января 2017 г .; Принято 4 января 2017 г.

Abstract

Изучить влияние стажа резидента на контролируемую клиническую практику в отделении неотложной помощи (ED).

Это было ретроспективное однолетнее когортное исследование, проведенное в 5 отделениях неотложной помощи в рамках крупнейшей системы здравоохранения Тайваня.В анализ были включены все посещения взрослых без травм, обращенные к ED в дневную смену с 1 июля 2011 г. по 30 июня 2012 г. Посещения были разделены на контролируемые (т. Е. Проходящие лечение резидентом под наблюдением лечащего врача) и индивидуальные посещения. Посещения под наблюдением дополнительно классифицировались по стажу резидента (младший, средний и старший). Время принятия решения (время от двери к заказу и время от двери до утилизации), расположение пациентов (например, наблюдение за отделением неотложной помощи и госпитализация) и использование диагностических инструментов (лабораторное обследование или компьютерная томография [КТ]) были выбраны в качестве клинических показатели эффективности.Различия в клинической эффективности определялись между посещениями под наблюдением (т. Е. В группах постоянного проживания) и посещениями без сопровождения.

Было обнаружено, что у младших ординаторов среднее время доставки от двери до заказа и от двери до утилизации было больше, чем у других резидентов для срочных и неотложных пациентов. Кроме того, по сравнению с посещениями в одиночку, посещения под присмотром младших резидентов имели более высокие шансы на наблюдение за ED (скорректированное отношение шансов [aOR], 1,1; 95% ДИ, 1,07–1,20), в то время как посещения под наблюдением со всеми 3 группами резидента-стажер имели значительно более высокие шансы на лабораторные исследования (младший: aOR, 1.1; 95% ДИ 1,03–1,16; промежуточное соединение: aOR 1,1; 95% ДИ 1,04–1,15; и старший: aOR, 1,1; 95% ДИ 1,05–1,15).

По мере увеличения стажа резидента требуется меньше времени для принятия решений во время контролируемых посещений. Однако, по сравнению с посещениями в одиночку, посещения под наблюдением все же привели к более широкому использованию лабораторных исследований и отсрочке размещения пациентов.

Ключевые слова: неотложная помощь, практика, резидент, под наблюдением

1. Введение

Высококачественный уход за пациентом может быть предоставлен только в том случае, если врачи хорошо подготовлены к этой задаче через ординатуру. ^[1] В отделении неотложной помощи (ED) пациенты проходят обучение и обучение в рамках первичной помощи пациентам под наблюдением лечащих врачей, которые изучают истории болезни и медицинские осмотры, корректируют варианты лечения, обсуждают планы размещения и помогают с процедурами. ^[2] Влияние ординатуры на клиническую практику в отделениях неотложной помощи является предметом многочисленных дискуссий в течение последних нескольких десятилетий. ^[3–5] Одно недавнее исследование показало, что участие резидентов в клинической практике в отделении неотложной помощи связано с большим потреблением ресурсов, включая более широкое использование диагностических инструментов и увеличение продолжительности пребывания в отделении неотложной помощи, что может привести к застою в отделении неотложной помощи. ^[6] Эти результаты применимы как к визитам студентов, так и стажеров-стажеров. ^[7] Однако влияние стажа резидента на клиническую практику в ED все еще не ясно. Важно осознать несоответствие клинической практики резидентам с разным стажем работы. Это потому, что это может помочь нам организовать лучшую медицинскую программу стажировки с минимальным влиянием на исход и клиническую эффективность пациента. Таким образом, цель настоящего исследования — выяснить влияние стажа резидента на контролируемую практику в ED.В частности, авторы предположили, что клиническая практика пожилых жителей может быть ближе к лечащим врачам. В качестве результатов исследования авторы сосредоточили внимание на 3 аспектах практики ЭД: время принятия решения, расположение пациентов и использование диагностических инструментов. Считается, что результаты исследования также могут быть использованы для разработки руководящих принципов оценки резидентов.

2. Материалы и методы

2.1. Дизайн исследования

Это ретроспективное однолетнее когортное исследование, одобренное институциональным наблюдательным советом Медицинского фонда Chang Gung.Перед анализом все записи и информация пациентов и врачей были анонимны и деидентифицированы.

2.2. Условия исследования и участники

Это исследование проводилось в 5 отделениях здравоохранения в рамках крупнейшей системы здравоохранения Тайваня, на которую, согласно государственной статистике, направляется от 8% до 10% национального бюджета медицинского страхования. Период исследования — с 1 июля 2011 г. по 30 июня 2012 г. 5 ED были географически рассредоточены по всей стране. Два отделения неотложной помощи находились в специализированных медицинских центрах на 80 и 60 коек.Остальные 3 были в районных больницах среднего звена на 15–30 коек отделения неотложной помощи. За исключением самого маленького ED, все ED были самыми большими в своих округах. Все 5 ED были учебными больницами, и их общее количество посещений в среднем за год превысило 480 000.

В анализ были включены все взрослые пациенты без травм, которые обратились в отделения неотложной помощи в течение дневной смены в течение периода исследования. Все посещения отделения неотложной помощи классифицировались в соответствии с остротой заболевания в соответствии с Тайваньской пятиуровневой шкалой сортировки и остроты зрения (TTAS), которая представляет собой широко используемую систему сортировки, разработанную Министерством здравоохранения Тайваня. ^[8] TTAS определяет остроту зрения пациента в соответствии с его показателями жизненно важных функций (т. Е. Частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, частотой дыхания и насыщения кислородом) и основной жалобой. Например, пациент с одышкой или болью в груди и нестабильными жизненно важными показателями может быть определен как пациенты второго уровня для сортировки, или, если требуется немедленная реанимация, даже пациенты первого уровня.

Дневная смена составляла 8 часов, что соответствовало обязанностям врачей скорой помощи, в основном с 7:00 до 15:00 (с 7:30 до 15:30 в одном отделении).Лечащие врачи обязаны указывать распоряжения всех пациентов дневной смены, включая их выписку, госпитализацию и прием в палату наблюдения за отделением неотложной помощи. Пациенты, поступившие в комнату наблюдения за отделением неотложной помощи, затем будут переданы врачам скорой помощи в вечернюю смену. В одном из отделений неотложной помощи (расположенном в специализированном медицинском центре), где одновременно работали 3 лечащих врача, пациенты были распределены по разным лечащим врачам в соответствии с остротой их заболевания (согласно TTAS): 1 врач отвечал за Сортировка пациентов 1-го и 2-го уровней, 1 отвечал за пациентов 3-го уровня, а оставшийся врач отвечал за пациентов 4-го и 5-го уровней.В другом специализированном медицинском центре (в котором одновременно работали 3 лечащих врача), а также в 2 региональных больницах среднего уровня (в которых одновременно работали только 2 лечащих врача) пациенты распределялись поочередно через компьютер, поскольку они предъявляется каждому лечащему врачу. В оставшейся средней районной больнице только один лечащий врач работал в любое время.

Поскольку во всех исследовательских центрах обучались медицинские подразделения, резиденты оказывали помощь в лечении пациентов с ЭД под наблюдением лечащего врача.Все посещения под наблюдением первоначально оценивались и лечились резидентами; Консультации лечащего врача обычно требовались. Независимость резидентов в клинической практике возрастала с увеличением их стажа. Хотя пожилые пациенты могут проконсультироваться с лечащим врачом только для определения окончательного состояния пациента или для заказа конкретных обследований, таких как компьютерная томография (КТ), младшие ординаторы чаще обсуждают клиническую практику с лечащими врачами. Не было конкретной схемы дежурства в зависимости от стажа лечащего врача и резидента.Медперсонал не назначил ни одного обследования.

Всего в этом исследовании приняли участие 93 лечащих врача; 17 работали только в одном специализированном медицинском центре, а еще 17 работали только в одной средней районной больнице. Остальные 59 были заменены другими специализированными медицинскими центрами и 2 региональными вторичными больницами. Все 93 лечащих врача были квалифицированными врачами скорой помощи и прошли обучение по программе ординатуры, разработанной Тайваньским обществом экстренной медицины.

Обучение для врачей неотложной помощи на Тайване включает 4-летнюю программу, за которой следует 5-й год, что соответствует стипендии, которая предоставляется после того, как человек получит квалификацию врача неотложной помощи. Резиденты также могут поступить в аспирантуру, которая представляет собой курс общей медицины на Тайване, который обычно включает 1-2 месяца обучения ED; это похоже на программу резидентуры переходного года в США. В исследовании приняли участие 86 стажеров-резидентов, в том числе 29 резидентов аспирантуры, 12 резидентов 1-го курса, 11 резидентов 2-го курса, 15 резидентов 3-го курса, 10 резидентов 4-го курса. резиденты года и 9 резидентов 5-го года обучения.Тридцать восемь резидентов (25 аспирантов, 2 1-го курса, 4 2-го курса, 4 3-го курса, 2 4-го курса и 1 5-й курс) остались в одном из специализированных медицинских центров, а еще 7 (1 1-й курс, 2 2-го курса, 2 3-го курса, 0 4-го курса и 2 5-го курса) работали только в одной средней районной больнице. Остальные 41 резидент (4 аспиранта, 9 1-го курса, 5 2-го курса, 9 3-го курса, 8 4-го курса и 6 5-летних) менялись между другими специализированными медицинскими центрами и 2 региональными вторичными больницами. Жители были сгруппированы в соответствии с их стажем следующим образом: студенты аспирантуры и первого курса считались «младшими резидентами»; Резиденты 2-го и 3-го курсов были «промежуточными резидентами»; и резиденты 4-го и 5-го курсов были «пожилыми людьми».”

2.3. Протокол исследования

Все посещения отделения неотложной помощи были разделены на контролируемые и индивидуальные. Посещения под наблюдением определялись как посещения, которые лечил резидент под наблюдением лечащего врача, и медицинская карта должна содержать электронную подпись как резидента, так и лечащего врача, в то время как индивидуальные посещения были такими, когда только лечащий врач принимал участие в лечении. только с подписью лечащего врача. Чтобы медицинские записи оставались анонимными, перед анализом данных сохранялись только стаж резидента и статус лечащего врача.Вся остальная личная информация врача была удалена. Основной анализ авторов включал определение различий в показателях клинической эффективности между посещениями под наблюдением (с разбивкой по группам резидентского стажа) и посещениями без сопровождения.

2.4. Меры

Демографические факторы (возраст, пол, степень тяжести заболевания и медицинское состояние) пациентов были взяты из административной базы данных ED. Как отмечалось выше, острота заболевания определялась в соответствии с TTAS, ^[8] , в котором пациенты, идентифицированные как имеющие 1-й и 2-й уровни сортировки, должны быть осмотрены немедленно или в течение 10 минут, соответственно, и определены как неотложные.Напротив, пациенты, которым назначены 3-й, 4-й и 5-й уровни сортировки, должны быть оценены в течение 30, 60 или 120 минут соответственно и классифицируются как неотложные.

Для оценки времени принятия решения авторы использовали временной интервал между пациентом, назначенным врачом, и врачом, выполнившим рецепт 1-го порядка (время от двери до заказа) и расположением пациента (время от двери до распоряжения). . Рецепт 1-го порядка включал медикаментозное лечение, лабораторные исследования или исследования изображений.Распоряжения пациентов подразделялись на выписку, госпитализацию (включая общую палату и отделение интенсивной терапии), наблюдение за неотложной помощью (поступление в палату наблюдения за неотложной помощью) и смертность при неотложной помощи. ^[9]

Использование диагностического инструмента ED было оценено в соответствии с диагностическими исследованиями, назначенными врачами, включая лабораторное обследование (например, общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, анализ стула или скрининг-тест на грипп) и компьютерную томографию. Эти исследования были выбраны потому, что время, необходимое для получения результатов этих исследований, и их стоимость сделали эти исследования подходящими для нашего исследования использования ресурсов ED.

2,5. Анализ данных

Для непрерывных переменных данные были суммированы как средние значения и стандартные отклонения (SD). Поскольку распределение времени от двери до врача и от двери до отделения не было нормальным, мы использовали медианы с межквартильным размахом и непараметрический тест Краскела – Уоллиса, чтобы описать и оценить их связь со стажем работы врача неотложной помощи. Распределение категориальных демографических факторов (пол, острота заболевания и медицинское состояние), расположение пациентов (выписка, госпитализация, наблюдение за неотложной помощью и смертность после реанимации) и использование диагностических инструментов (лабораторное обследование и компьютерная томография) были описаны в числах и в процентах, и Для оценки связи между этими переменными и типом посещения (включая стаж резидента) использовались тесты хи-квадрат.Для анализа ассоциаций показателей клинической практики с типом визита (включая стаж резидента) с поправкой на возможные мешающие факторы (возраст, пол, острота заболевания и медицинское состояние) была выбрана полиномиальная логистическая регрессия для расположения пациентов и биномиальная логистическая регрессия для диагностики. использование инструмента. Эффекты оценивались в терминах отношения шансов (OR) и соответствующих 95% доверительных интервалов. Тестирование значимости было двусторонним, и порог значимости был установлен на уровне P <0.05. SPSS версии 12.0 (SPSS, Чикаго, Иллинойс) использовался для всех статистических анализов.

3. Результаты

В течение 1-летнего периода исследования было 118 802 посещения отделения неотложной помощи. Соответствующие демографические факторы пациентов (возраст, пол, острота заболевания и состояние здоровья пациента) показаны в таблице. Наблюдались статистически значимые различия в возрасте, поле, остроте заболевания и распределении пациентов по медицинским показаниям среди 4 исследуемых групп. Среди посещений с индивидуальным посещением и посещений под наблюдением пожилых пациентов была большая доля пациентов с острой остротой заболевания.Дальнейший анализ распределения 1-го и 2-го уровней сортировки в этих посещениях показал, что 8,6% контролируемых визитов с младшими ординаторами были на 1-м уровне сортировки, за которыми следовали 13,9% промежуточных ординаторов, 17,5% старших ординаторов и 17,6% посещающих. — индивидуальные посещения. Описательная статистика показателей клинической практики (время от двери до заказа и от двери до утилизации, расположение пациентов и использование диагностических инструментов) представлена ​​в таблице. Статистически значимые различия в клинической практике были обнаружены между посещениями под наблюдением и индивидуальными посещениями.

Таблица 1

Основные демографические факторы пациентов, связанные с посещениями под наблюдением и индивидуальными посещениями.

Таблица 2

Клиническая практика посещения под наблюдением и индивидуального посещения.

Как показано на рис. A, B, имелась статистически значимая связь между стажем резидента и эффективностью работы врача неотложной помощи среди пациентов, не требующих неотложной помощи ( P <0,001 как для времени доставки от двери к заказу, так и времени от двери до утилизации, согласно тесту Краскела – Уоллиса).Было обнаружено, что контролируемые посещения младших резидентов (аспирантов и 1-летних резидентов) имеют больше времени, чем у других резидентов для пациенты, не требующие неотложной помощи (пациенты среднего уровня: время доставки от двери к заказу, 12,1 и 13,2 минуты; время доставки от двери до распоряжения, 1,9 и 1,5 часа; пациенты пожилого возраста: время доставки от двери до заказа, 9,9 и 11,0 минут; доставка от двери до -время диспергирования 1,9 и 1,4 часа; все P <0.001).

Распределение времени от двери до заказа (A) и от двери до утилизации (B), клинически сделанное врачами неотложной помощи, среди пациентов, оказавшихся в срочном и не срочном порядке. Примечание. Время от двери до заказа (минуты) представляет собой временной интервал между регистрацией пациента и EP, предписывающим 1-й заказ, а время от двери до обращения (часы) представляет собой временной интервал между регистрацией пациента и врачом неотложной помощи, выполняющим распоряжение. Два типа данных были представлены в виде медианы с IQR, а для оценки различий использовались непараметрические тесты Краскела – Уоллиса.И P <0,001 для времени от двери до заказа и от двери до утилизации. (Время доставки: срочно: PGY, R1: 12,9 [8,1]; R2, R3: 12,1 [7,0]; R4, R5: 9,9 [5,9]; присутствующие: 1,6 [6,7]; несрочные: PGY, R1: 14,5 [10]; R2, R3: 13,2 [7,8]; R4, R5: 11,0 [6,5]; присутствие: 11,8 [8,6]; время доставки: срочно: PGY, R1: 2,0 [1,5]; R2, R3: 1,9 [1,3]; R4, R5: 1,9 [1,4]; присутствующие: 1,8 [1,4]; несрочные: PGY, R1: 1,6 [1,4]; R2, R3: 1,5 [1,3]; R4, R5: 1,4 [1,3] ]; посещающие: 1.6 [1.4]; данные медианы (IQR)).R1, резидент 1 года; R2, резидент 2 года; R3, резидент 3-го года обучения; R4, резидент 4 года; и R5, резидент 5-го года. IQR = межквартильный размах, PGY = резидент в аспирантуре.

Для контроля возможных мешающих факторов и анализа разницы в расположении между посещениями под наблюдением и посещениями без сопровождения была применена полиномиальная логистическая регрессия с выпиской в ​​качестве эталонной категории и с поправкой на возраст, пол и состояние пациента. Этот анализ был стратифицирован по степени тяжести заболевания.По сравнению с посещениями в одиночку, посещения под наблюдением младшего и среднего ординатора имели более низкие шансы госпитализации для неотложных пациентов (скорректированное отношение шансов [aOR]: 0,7 и 0,8, соответственно). Точно так же для пациентов, не принимающих срочную помощь, посещения под наблюдением младших ординаторов показали более низкие шансы госпитализации (aOR: 0,8), но более высокие шансы наблюдения за ED (aOR: 1,1). Посещения пациентов старшего возраста под наблюдением показали более низкие шансы наблюдения за ЭД среди пациентов, не получивших неотложной помощи (aOR: 0,8; таблица).

Таблица 3

Связь расположения пациентов с контролируемыми визитами, поправка на возраст, пол и медицинское состояние с помощью полиномиальной логистической регрессии с выпиской в ​​качестве эталонной категории.

Наконец, биномиальная логистическая регрессия была использована для анализа использования диагностических инструментов с одновременным контролем смешивающих факторов возраста, пола и состояния пациента. Опять же, анализ был стратифицирован по степени тяжести заболевания. По сравнению с посещениями в одиночку, посещения под наблюдением с 3 группами резидентского стажа имели больше шансов на получение лабораторных обследований для пациентов, не оказывающих срочную помощь; Напротив, шансы на лабораторные исследования были выше при посещениях под наблюдением пожилых пациентов среди неотложных пациентов.Не было значительных различий в использовании компьютерной томографии между посещениями под наблюдением и индивидуальными посещениями (таблица).

Таблица 4

Связь использования диагностического инструмента ED с контролируемыми визитами, корректировка по возрасту, полу и медицинским условиям с помощью биномиальной логистической регрессии.

4. Обсуждение

Хотя недавнее исследование показало, что контролируемые посещения в ED потребляют больше ресурсов, чем посещения в одиночку, ^[6] влияние старшинства резидентов до сих пор неясно.Немногочисленные исследования, в которых анализировалось влияние стажа резидента на работу отделения неотложной помощи, в основном были сосредоточены на производительности (т. Е. На количестве посещений пациента в час). ^[10,11] Авторы настоящего исследования подтвердили, что контролируемые посещения постоянно потребляли больше ресурсов ED, тем самым подтверждая прошлые выводы. Важно отметить, что результаты также показали влияние стажа резидента на клиническую эффективность ЭД. Существенным преимуществом настоящего исследования было то, что изученные 5 врачей-терапевтов (в 2 специализированных медицинских центрах и 3 региональных больницах второго уровня) были географически хорошо рассредоточены по всей стране, что позволяет предположить, что выборка была репрезентативной для всех посещений ИТ-отделов Тайваня на национальном уровне.

Старшинство резидента повлияло на время доставки от двери к заказчику и от двери до утилизации для контролируемых посещений, независимо от того, был ли пациент срочным или нет. Эти результаты согласуются с результатами предыдущего исследования, в котором контролируемые посещения с участием резидентов характеризовались более высокой производительностью (т. Е. Количеством пациентов, посещаемых в час) по сравнению с контролируемыми визитами с участием студентов-медиков. ^[12] Примечательно, что во время посещений под присмотром пожилым врачам требовалось меньше времени на выполнение рецептов.Кроме того, при посещении в одиночку наблюдалось несколько увеличенное время доставки от двери до заказа по сравнению с посещениями престарелых под наблюдением, что могло быть связано с тем, что лечащий врач выполнял больше обязанностей в отделении неотложной помощи, например, наблюдение резидента, во время посещений под наблюдением. Увеличение времени на доставку от двери до заказа во время посещений под наблюдением с резидентами младшего и среднего звена может быть связано с их незрелыми клиническими навыками и необходимостью неоднократно консультироваться с лечащими врачами. Напротив, пожилые пациенты имеют больший клинический опыт и независимость в клинической практике, а это означает, что время доставки заказа будет сокращено.Стаж резидента оказал аналогичное влияние на время обращения к врачу: а именно, время, необходимое для определения расположения пациентов при посещениях под наблюдением, уменьшалось по мере увеличения стажа резидента как для срочных, так и для не срочных пациентов. Этот результат совместим с предыдущим исследованием, в котором время от двери до помещения для выписки пациента было больше среди посещений под наблюдением, особенно группы студентов-медиков. ^[7] На этот результат могут повлиять многие факторы, в том числе большее количество обследований во время контролируемых посещений и повторная оценка пациента лечащими врачами.

Предыдущие исследования показали, что посещения под наблюдением были связаны с большей вероятностью госпитализации. ^[6] Однако в этом исследовании посещения под наблюдением с резидентами младшего и среднего звена привели к более низкому уровню госпитализации. Это может быть связано с мифом об уровне сортировки пациентов. Во-первых, старшие ординаторы и лечащие врачи отвечали за большее количество пациентов на первом уровне сортировки (8,6%, 13,9%, 17,5% и 17,6% среди посещений под наблюдением с младшими, промежуточными, старшими ординаторами и среди посещений самостоятельно, соответственно) .Во-вторых, в настоящем исследовании пациенты были классифицированы на основе сортировки при предъявлении неотложной помощи, чтобы определить срочность медицинских потребностей. Однако клинические условия на одних и тех же уровнях сортировки могут различаться, что иногда может приводить к разным результатам. ^[13] Таким образом, считалось, что пожилые пациенты и лечащие врачи несут ответственность за более серьезный уход за пациентами в отделении неотложной помощи; поэтому неудивительно, что число посещений под наблюдением с резидентами младшего и среднего уровней будет ниже.С другой стороны, при посещениях под наблюдением младших ординаторов пациентов, не оказывающих неотложную помощь, была большая вероятность наблюдения за ЭД. Это можно объяснить тем фактом, что врачам скорой помощи труднее принять решение о выписке, когда пациенты изначально находятся под присмотром резидента. ^[14] Таким образом, лечащим врачам было бы труднее принимать решения о расположении пациентов, когда пациенты первоначально оценивались младшими ординаторами. В этом случае врачи с большей вероятностью оставят пациентов для наблюдения в отделении неотложной помощи.

В некоторых предыдущих исследованиях обсуждалось влияние резидентов на диагностический инструмент ED, ^[15,16] , но большинство из них были локализованными исследованиями в одной больнице. В одном недавнем многоцентровом исследовании, проведенном Pitts et al ^[6] , сообщалось о повышенном использовании диагностических инструментов при посещениях под наблюдением. В настоящем исследовании дополнительно проанализировано влияние стажа резидента и его взаимодействия с остротой заболевания на использование диагностических инструментов ЭД. Посещения пациентов, не получивших неотложной помощи, чаще заканчивались лабораторными исследованиями по сравнению с посещениями в одиночку.Возможно, это связано с тем, что у резидентов меньше клинического опыта, чем у лечащих врачей, и поэтому они заказывают больше лабораторных обследований, чтобы обосновать свои клинические решения в отношении пациентов с неотложными клиническими проявлениями. Этот же сценарий не был обнаружен для срочных контролируемых посещений младших и промежуточных резидентов, что вместо этого могло быть связано с причиной уровня сортировки, упомянутой выше в отношении расположения пациентов. Срочные контролируемые посещения пожилых врачей также привели к большему количеству лабораторных исследований, чем посещения в одиночку.Таким образом, несмотря на увеличение стажа работы, посещения под наблюдением все же привели к увеличению использования лабораторных исследований. Не было значительных различий в использовании компьютерной томографии между посещениями под наблюдением и посещениями без сопровождения. Возможным объяснением этого было то, что перед тем, как заказать дорогостоящее обследование, такое как компьютерная томография, пациенты обсуждают это со своими наблюдающими лечащими врачами.

5. Ограничение

Настоящее исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, 5 исследовательских центров принадлежали к одной и той же медицинской системе, что может ограничивать обобщение выводов для других медицинских учреждений с различными моделями обучения резидентов.Во-вторых, это исследование не отслеживало исходы пациентов после окончания дневной смены, поэтому оно не могло определить, были ли группы пациентов избыточными или недопустимыми. В-третьих, административные данные не могут предоставить критически важную информацию по многим аспектам помощи, таким как качество межличностных отношений, техническое качество или соответствие полученной помощи. Наконец, из-за ограничений ретроспективных исследований в целом авторы не могли контролировать все возможные смешивающие факторы. Таким образом, нельзя было сделать вывод о том, что наблюдаемые расхождения в клинической практике определялись только стажем резидента.Необходимы дальнейшие проспективные исследования для определения причинной связи стажа резидента с клиническими показателями, результатами для пациентов и удовлетворенностью пациентов и их семей.

6. Заключение

Настоящее исследование обеспечивает более всестороннее обсуждение контролируемой практики в ED путем анализа влияния стажа резидента. По мере увеличения трудового стажа наблюдалось небольшое уменьшение времени от двери до заказа и от двери до утилизации. Тем не менее, все группы резидентов, даже среди пожилых людей, по-прежнему привели к более широкому использованию лабораторных исследований.Посещения младших ординаторов под наблюдением также приводят к тому, что большее количество пациентов остается в отделении неотложной помощи для наблюдения. В предыдущих исследованиях сообщалось, что наблюдение требуется для резидентов скорой медицинской помощи и что такое наблюдение должно включать прямые опросы пациентов и осмотры лечащим врачом, а не ограничиваться обсуждением случая или совместными подписями записей ED. ^[17,18] Авторы рекомендуют, чтобы лечащие врачи во время контролируемых визитов применяли более прямое вмешательство, чтобы уменьшить ненужное использование ресурсов ЭД и облегчить расположение пациентов, даже при наблюдении за пожилыми пациентами.

Благодарности

Авторы благодарят Мемориальную больницу Гаосюн Чангунга за поддержку этого исследования, внося существенный вклад в сбор данных.

Сноски

Сокращения: aOR = скорректированное отношение шансов, CT = компьютерная томография, ED = отделение неотложной помощи.

I-MC и Y-JS внесли равный вклад.

C-JL и Y-RL внесли равный вклад.

Финансирование / поддержка: Это исследование было частично поддержано исследовательскими грантами Мемориальной больницы Гаосюн Чангун (CMRP-G8C0361).

Авторы не сообщают о конфликте интересов.

Ссылки

Влияние стажа резидента на контролируемую практику в отделении неотложной помощи

Медицина (Балтимор).2017 Янв; 96 (4): e5987.

И-Мин Чиу

^a Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

Юань-Джен Сюэ

^b Отделение анестезиологии, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

Чиа-Те Гунг

^a Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

Fu-Jen Cheng

^a Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

Чиен-Хунг Ли

90 004 c Департамент общественного здравоохранения, Колледж медицинских наук, Медицинский университет Гаосюн, Гаосюн, Тайвань

Ян-Рен Линь

^d Отделение неотложной медицины, Христианская больница Чанхуа, Чанхуа, Тайвань

^e Школа Медицина, Медицинский университет Гаосюн, Гаосюн, Тайвань

^f Школа медицины, Медицинский университет Чжун Шань, Тайчжун, Тайвань.

Чао-Цзюй Ли

^a Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

Редактор мониторинга: Абделуахаб Беллоу.

^a Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Гаосюн Чангунга, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн, Тайвань

^b Отделение анестезиологии, Мемориальная больница Гаосюн Чанг Гунг, Медицинский колледж Университета Чанг Гунг, Гаосюн Тайвань

^c Департамент общественного здравоохранения, Колледж медицинских наук, Медицинский университет Гаосюн, Гаосюн, Тайвань

^d Отделение неотложной медицины, Христианская больница Чанхуа, Чанхуа, Тайвань

^e Школа медицины, Гаосюн Медицинский университет, Гаосюн, Тайвань

^f Школа медицины, Медицинский университет Чжун Шань, Тайчжун, Тайвань.

Поступило 25 сентября 2016 г .; Пересмотрено 4 января 2017 г .; Принято 4 января 2017 г.

Abstract

Изучить влияние стажа резидента на контролируемую клиническую практику в отделении неотложной помощи (ED).

Это было ретроспективное однолетнее когортное исследование, проведенное в 5 отделениях неотложной помощи в рамках крупнейшей системы здравоохранения Тайваня.В анализ были включены все посещения взрослых без травм, обращенные к ED в дневную смену с 1 июля 2011 г. по 30 июня 2012 г. Посещения были разделены на контролируемые (т. Е. Проходящие лечение резидентом под наблюдением лечащего врача) и индивидуальные посещения. Посещения под наблюдением дополнительно классифицировались по стажу резидента (младший, средний и старший). Время принятия решения (время от двери к заказу и время от двери до утилизации), расположение пациентов (например, наблюдение за отделением неотложной помощи и госпитализация) и использование диагностических инструментов (лабораторное обследование или компьютерная томография [КТ]) были выбраны в качестве клинических показатели эффективности.Различия в клинической эффективности определялись между посещениями под наблюдением (т. Е. В группах постоянного проживания) и посещениями без сопровождения.

Было обнаружено, что у младших ординаторов среднее время доставки от двери до заказа и от двери до утилизации было больше, чем у других резидентов для срочных и неотложных пациентов. Кроме того, по сравнению с посещениями в одиночку, посещения под присмотром младших резидентов имели более высокие шансы на наблюдение за ED (скорректированное отношение шансов [aOR], 1,1; 95% ДИ, 1,07–1,20), в то время как посещения под наблюдением со всеми 3 группами резидента-стажер имели значительно более высокие шансы на лабораторные исследования (младший: aOR, 1.1; 95% ДИ 1,03–1,16; промежуточное соединение: aOR 1,1; 95% ДИ 1,04–1,15; и старший: aOR, 1,1; 95% ДИ 1,05–1,15).

По мере увеличения стажа резидента требуется меньше времени для принятия решений во время контролируемых посещений. Однако, по сравнению с посещениями в одиночку, посещения под наблюдением все же привели к более широкому использованию лабораторных исследований и отсрочке размещения пациентов.

Ключевые слова: неотложная помощь, практика, резидент, под наблюдением

1. Введение

Высококачественный уход за пациентом может быть предоставлен только в том случае, если врачи хорошо подготовлены к этой задаче через ординатуру. ^[1] В отделении неотложной помощи (ED) пациенты проходят обучение и обучение в рамках первичной помощи пациентам под наблюдением лечащих врачей, которые изучают истории болезни и медицинские осмотры, корректируют варианты лечения, обсуждают планы размещения и помогают с процедурами. ^[2] Влияние ординатуры на клиническую практику в отделениях неотложной помощи является предметом многочисленных дискуссий в течение последних нескольких десятилетий. ^[3–5] Одно недавнее исследование показало, что участие резидентов в клинической практике в отделении неотложной помощи связано с большим потреблением ресурсов, включая более широкое использование диагностических инструментов и увеличение продолжительности пребывания в отделении неотложной помощи, что может привести к застою в отделении неотложной помощи. ^[6] Эти результаты применимы как к визитам студентов, так и стажеров-стажеров. ^[7] Однако влияние стажа резидента на клиническую практику в ED все еще не ясно. Важно осознать несоответствие клинической практики резидентам с разным стажем работы. Это потому, что это может помочь нам организовать лучшую медицинскую программу стажировки с минимальным влиянием на исход и клиническую эффективность пациента. Таким образом, цель настоящего исследования — выяснить влияние стажа резидента на контролируемую практику в ED.В частности, авторы предположили, что клиническая практика пожилых жителей может быть ближе к лечащим врачам. В качестве результатов исследования авторы сосредоточили внимание на 3 аспектах практики ЭД: время принятия решения, расположение пациентов и использование диагностических инструментов. Считается, что результаты исследования также могут быть использованы для разработки руководящих принципов оценки резидентов.

2. Материалы и методы

2.1. Дизайн исследования

Это ретроспективное однолетнее когортное исследование, одобренное институциональным наблюдательным советом Медицинского фонда Chang Gung.Перед анализом все записи и информация пациентов и врачей были анонимны и деидентифицированы.

2.2. Условия исследования и участники

Это исследование проводилось в 5 отделениях здравоохранения в рамках крупнейшей системы здравоохранения Тайваня, на которую, согласно государственной статистике, направляется от 8% до 10% национального бюджета медицинского страхования. Период исследования — с 1 июля 2011 г. по 30 июня 2012 г. 5 ED были географически рассредоточены по всей стране. Два отделения неотложной помощи находились в специализированных медицинских центрах на 80 и 60 коек.Остальные 3 были в районных больницах среднего звена на 15–30 коек отделения неотложной помощи. За исключением самого маленького ED, все ED были самыми большими в своих округах. Все 5 ED были учебными больницами, и их общее количество посещений в среднем за год превысило 480 000.

В анализ были включены все взрослые пациенты без травм, которые обратились в отделения неотложной помощи в течение дневной смены в течение периода исследования. Все посещения отделения неотложной помощи классифицировались в соответствии с остротой заболевания в соответствии с Тайваньской пятиуровневой шкалой сортировки и остроты зрения (TTAS), которая представляет собой широко используемую систему сортировки, разработанную Министерством здравоохранения Тайваня. ^[8] TTAS определяет остроту зрения пациента в соответствии с его показателями жизненно важных функций (т. Е. Частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, частотой дыхания и насыщения кислородом) и основной жалобой. Например, пациент с одышкой или болью в груди и нестабильными жизненно важными показателями может быть определен как пациенты второго уровня для сортировки, или, если требуется немедленная реанимация, даже пациенты первого уровня.

Дневная смена составляла 8 часов, что соответствовало обязанностям врачей скорой помощи, в основном с 7:00 до 15:00 (с 7:30 до 15:30 в одном отделении).Лечащие врачи обязаны указывать распоряжения всех пациентов дневной смены, включая их выписку, госпитализацию и прием в палату наблюдения за отделением неотложной помощи. Пациенты, поступившие в комнату наблюдения за отделением неотложной помощи, затем будут переданы врачам скорой помощи в вечернюю смену. В одном из отделений неотложной помощи (расположенном в специализированном медицинском центре), где одновременно работали 3 лечащих врача, пациенты были распределены по разным лечащим врачам в соответствии с остротой их заболевания (согласно TTAS): 1 врач отвечал за Сортировка пациентов 1-го и 2-го уровней, 1 отвечал за пациентов 3-го уровня, а оставшийся врач отвечал за пациентов 4-го и 5-го уровней.В другом специализированном медицинском центре (в котором одновременно работали 3 лечащих врача), а также в 2 региональных больницах среднего уровня (в которых одновременно работали только 2 лечащих врача) пациенты распределялись поочередно через компьютер, поскольку они предъявляется каждому лечащему врачу. В оставшейся средней районной больнице только один лечащий врач работал в любое время.

Поскольку во всех исследовательских центрах обучались медицинские подразделения, резиденты оказывали помощь в лечении пациентов с ЭД под наблюдением лечащего врача.Все посещения под наблюдением первоначально оценивались и лечились резидентами; Консультации лечащего врача обычно требовались. Независимость резидентов в клинической практике возрастала с увеличением их стажа. Хотя пожилые пациенты могут проконсультироваться с лечащим врачом только для определения окончательного состояния пациента или для заказа конкретных обследований, таких как компьютерная томография (КТ), младшие ординаторы чаще обсуждают клиническую практику с лечащими врачами. Не было конкретной схемы дежурства в зависимости от стажа лечащего врача и резидента.Медперсонал не назначил ни одного обследования.

Всего в этом исследовании приняли участие 93 лечащих врача; 17 работали только в одном специализированном медицинском центре, а еще 17 работали только в одной средней районной больнице. Остальные 59 были заменены другими специализированными медицинскими центрами и 2 региональными вторичными больницами. Все 93 лечащих врача были квалифицированными врачами скорой помощи и прошли обучение по программе ординатуры, разработанной Тайваньским обществом экстренной медицины.

Обучение для врачей неотложной помощи на Тайване включает 4-летнюю программу, за которой следует 5-й год, что соответствует стипендии, которая предоставляется после того, как человек получит квалификацию врача неотложной помощи. Резиденты также могут поступить в аспирантуру, которая представляет собой курс общей медицины на Тайване, который обычно включает 1-2 месяца обучения ED; это похоже на программу резидентуры переходного года в США. В исследовании приняли участие 86 стажеров-резидентов, в том числе 29 резидентов аспирантуры, 12 резидентов 1-го курса, 11 резидентов 2-го курса, 15 резидентов 3-го курса, 10 резидентов 4-го курса. резиденты года и 9 резидентов 5-го года обучения.Тридцать восемь резидентов (25 аспирантов, 2 1-го курса, 4 2-го курса, 4 3-го курса, 2 4-го курса и 1 5-й курс) остались в одном из специализированных медицинских центров, а еще 7 (1 1-й курс, 2 2-го курса, 2 3-го курса, 0 4-го курса и 2 5-го курса) работали только в одной средней районной больнице. Остальные 41 резидент (4 аспиранта, 9 1-го курса, 5 2-го курса, 9 3-го курса, 8 4-го курса и 6 5-летних) менялись между другими специализированными медицинскими центрами и 2 региональными вторичными больницами. Жители были сгруппированы в соответствии с их стажем следующим образом: студенты аспирантуры и первого курса считались «младшими резидентами»; Резиденты 2-го и 3-го курсов были «промежуточными резидентами»; и резиденты 4-го и 5-го курсов были «пожилыми людьми».”

2.3. Протокол исследования

Все посещения отделения неотложной помощи были разделены на контролируемые и индивидуальные. Посещения под наблюдением определялись как посещения, которые лечил резидент под наблюдением лечащего врача, и медицинская карта должна содержать электронную подпись как резидента, так и лечащего врача, в то время как индивидуальные посещения были такими, когда только лечащий врач принимал участие в лечении. только с подписью лечащего врача. Чтобы медицинские записи оставались анонимными, перед анализом данных сохранялись только стаж резидента и статус лечащего врача.Вся остальная личная информация врача была удалена. Основной анализ авторов включал определение различий в показателях клинической эффективности между посещениями под наблюдением (с разбивкой по группам резидентского стажа) и посещениями без сопровождения.

2.4. Меры

Демографические факторы (возраст, пол, степень тяжести заболевания и медицинское состояние) пациентов были взяты из административной базы данных ED. Как отмечалось выше, острота заболевания определялась в соответствии с TTAS, ^[8] , в котором пациенты, идентифицированные как имеющие 1-й и 2-й уровни сортировки, должны быть осмотрены немедленно или в течение 10 минут, соответственно, и определены как неотложные.Напротив, пациенты, которым назначены 3-й, 4-й и 5-й уровни сортировки, должны быть оценены в течение 30, 60 или 120 минут соответственно и классифицируются как неотложные.

Для оценки времени принятия решения авторы использовали временной интервал между пациентом, назначенным врачом, и врачом, выполнившим рецепт 1-го порядка (время от двери до заказа) и расположением пациента (время от двери до распоряжения). . Рецепт 1-го порядка включал медикаментозное лечение, лабораторные исследования или исследования изображений.Распоряжения пациентов подразделялись на выписку, госпитализацию (включая общую палату и отделение интенсивной терапии), наблюдение за неотложной помощью (поступление в палату наблюдения за неотложной помощью) и смертность при неотложной помощи. ^[9]

Использование диагностического инструмента ED было оценено в соответствии с диагностическими исследованиями, назначенными врачами, включая лабораторное обследование (например, общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, анализ стула или скрининг-тест на грипп) и компьютерную томографию. Эти исследования были выбраны потому, что время, необходимое для получения результатов этих исследований, и их стоимость сделали эти исследования подходящими для нашего исследования использования ресурсов ED.

2,5. Анализ данных

Для непрерывных переменных данные были суммированы как средние значения и стандартные отклонения (SD). Поскольку распределение времени от двери до врача и от двери до отделения не было нормальным, мы использовали медианы с межквартильным размахом и непараметрический тест Краскела – Уоллиса, чтобы описать и оценить их связь со стажем работы врача неотложной помощи. Распределение категориальных демографических факторов (пол, острота заболевания и медицинское состояние), расположение пациентов (выписка, госпитализация, наблюдение за неотложной помощью и смертность после реанимации) и использование диагностических инструментов (лабораторное обследование и компьютерная томография) были описаны в числах и в процентах, и Для оценки связи между этими переменными и типом посещения (включая стаж резидента) использовались тесты хи-квадрат.Для анализа ассоциаций показателей клинической практики с типом визита (включая стаж резидента) с поправкой на возможные мешающие факторы (возраст, пол, острота заболевания и медицинское состояние) была выбрана полиномиальная логистическая регрессия для расположения пациентов и биномиальная логистическая регрессия для диагностики. использование инструмента. Эффекты оценивались в терминах отношения шансов (OR) и соответствующих 95% доверительных интервалов. Тестирование значимости было двусторонним, и порог значимости был установлен на уровне P <0.05. SPSS версии 12.0 (SPSS, Чикаго, Иллинойс) использовался для всех статистических анализов.

3. Результаты

В течение 1-летнего периода исследования было 118 802 посещения отделения неотложной помощи. Соответствующие демографические факторы пациентов (возраст, пол, острота заболевания и состояние здоровья пациента) показаны в таблице. Наблюдались статистически значимые различия в возрасте, поле, остроте заболевания и распределении пациентов по медицинским показаниям среди 4 исследуемых групп. Среди посещений с индивидуальным посещением и посещений под наблюдением пожилых пациентов была большая доля пациентов с острой остротой заболевания.Дальнейший анализ распределения 1-го и 2-го уровней сортировки в этих посещениях показал, что 8,6% контролируемых визитов с младшими ординаторами были на 1-м уровне сортировки, за которыми следовали 13,9% промежуточных ординаторов, 17,5% старших ординаторов и 17,6% посещающих. — индивидуальные посещения. Описательная статистика показателей клинической практики (время от двери до заказа и от двери до утилизации, расположение пациентов и использование диагностических инструментов) представлена ​​в таблице. Статистически значимые различия в клинической практике были обнаружены между посещениями под наблюдением и индивидуальными посещениями.

Таблица 1

Основные демографические факторы пациентов, связанные с посещениями под наблюдением и индивидуальными посещениями.

Таблица 2

Клиническая практика посещения под наблюдением и индивидуального посещения.

Как показано на рис. A, B, имелась статистически значимая связь между стажем резидента и эффективностью работы врача неотложной помощи среди пациентов, не требующих неотложной помощи ( P <0,001 как для времени доставки от двери к заказу, так и времени от двери до утилизации, согласно тесту Краскела – Уоллиса).Было обнаружено, что контролируемые посещения младших резидентов (аспирантов и 1-летних резидентов) имеют больше времени, чем у других резидентов для пациенты, не требующие неотложной помощи (пациенты среднего уровня: время доставки от двери к заказу, 12,1 и 13,2 минуты; время доставки от двери до распоряжения, 1,9 и 1,5 часа; пациенты пожилого возраста: время доставки от двери до заказа, 9,9 и 11,0 минут; доставка от двери до -время диспергирования 1,9 и 1,4 часа; все P <0.001).

Распределение времени от двери до заказа (A) и от двери до утилизации (B), клинически сделанное врачами неотложной помощи, среди пациентов, оказавшихся в срочном и не срочном порядке. Примечание. Время от двери до заказа (минуты) представляет собой временной интервал между регистрацией пациента и EP, предписывающим 1-й заказ, а время от двери до обращения (часы) представляет собой временной интервал между регистрацией пациента и врачом неотложной помощи, выполняющим распоряжение. Два типа данных были представлены в виде медианы с IQR, а для оценки различий использовались непараметрические тесты Краскела – Уоллиса.И P <0,001 для времени от двери до заказа и от двери до утилизации. (Время доставки: срочно: PGY, R1: 12,9 [8,1]; R2, R3: 12,1 [7,0]; R4, R5: 9,9 [5,9]; присутствующие: 1,6 [6,7]; несрочные: PGY, R1: 14,5 [10]; R2, R3: 13,2 [7,8]; R4, R5: 11,0 [6,5]; присутствие: 11,8 [8,6]; время доставки: срочно: PGY, R1: 2,0 [1,5]; R2, R3: 1,9 [1,3]; R4, R5: 1,9 [1,4]; присутствующие: 1,8 [1,4]; несрочные: PGY, R1: 1,6 [1,4]; R2, R3: 1,5 [1,3]; R4, R5: 1,4 [1,3] ]; посещающие: 1.6 [1.4]; данные медианы (IQR)).R1, резидент 1 года; R2, резидент 2 года; R3, резидент 3-го года обучения; R4, резидент 4 года; и R5, резидент 5-го года. IQR = межквартильный размах, PGY = резидент в аспирантуре.

Для контроля возможных мешающих факторов и анализа разницы в расположении между посещениями под наблюдением и посещениями без сопровождения была применена полиномиальная логистическая регрессия с выпиской в ​​качестве эталонной категории и с поправкой на возраст, пол и состояние пациента. Этот анализ был стратифицирован по степени тяжести заболевания.По сравнению с посещениями в одиночку, посещения под наблюдением младшего и среднего ординатора имели более низкие шансы госпитализации для неотложных пациентов (скорректированное отношение шансов [aOR]: 0,7 и 0,8, соответственно). Точно так же для пациентов, не принимающих срочную помощь, посещения под наблюдением младших ординаторов показали более низкие шансы госпитализации (aOR: 0,8), но более высокие шансы наблюдения за ED (aOR: 1,1). Посещения пациентов старшего возраста под наблюдением показали более низкие шансы наблюдения за ЭД среди пациентов, не получивших неотложной помощи (aOR: 0,8; таблица).

Таблица 3

Связь расположения пациентов с контролируемыми визитами, поправка на возраст, пол и медицинское состояние с помощью полиномиальной логистической регрессии с выпиской в ​​качестве эталонной категории.

Наконец, биномиальная логистическая регрессия была использована для анализа использования диагностических инструментов с одновременным контролем смешивающих факторов возраста, пола и состояния пациента. Опять же, анализ был стратифицирован по степени тяжести заболевания. По сравнению с посещениями в одиночку, посещения под наблюдением с 3 группами резидентского стажа имели больше шансов на получение лабораторных обследований для пациентов, не оказывающих срочную помощь; Напротив, шансы на лабораторные исследования были выше при посещениях под наблюдением пожилых пациентов среди неотложных пациентов.Не было значительных различий в использовании компьютерной томографии между посещениями под наблюдением и индивидуальными посещениями (таблица).

Таблица 4

Связь использования диагностического инструмента ED с контролируемыми визитами, корректировка по возрасту, полу и медицинским условиям с помощью биномиальной логистической регрессии.

4. Обсуждение

Хотя недавнее исследование показало, что контролируемые посещения в ED потребляют больше ресурсов, чем посещения в одиночку, ^[6] влияние старшинства резидентов до сих пор неясно.Немногочисленные исследования, в которых анализировалось влияние стажа резидента на работу отделения неотложной помощи, в основном были сосредоточены на производительности (т. Е. На количестве посещений пациента в час). ^[10,11] Авторы настоящего исследования подтвердили, что контролируемые посещения постоянно потребляли больше ресурсов ED, тем самым подтверждая прошлые выводы. Важно отметить, что результаты также показали влияние стажа резидента на клиническую эффективность ЭД. Существенным преимуществом настоящего исследования было то, что изученные 5 врачей-терапевтов (в 2 специализированных медицинских центрах и 3 региональных больницах второго уровня) были географически хорошо рассредоточены по всей стране, что позволяет предположить, что выборка была репрезентативной для всех посещений ИТ-отделов Тайваня на национальном уровне.

Старшинство резидента повлияло на время доставки от двери к заказчику и от двери до утилизации для контролируемых посещений, независимо от того, был ли пациент срочным или нет. Эти результаты согласуются с результатами предыдущего исследования, в котором контролируемые посещения с участием резидентов характеризовались более высокой производительностью (т. Е. Количеством пациентов, посещаемых в час) по сравнению с контролируемыми визитами с участием студентов-медиков. ^[12] Примечательно, что во время посещений под присмотром пожилым врачам требовалось меньше времени на выполнение рецептов.Кроме того, при посещении в одиночку наблюдалось несколько увеличенное время доставки от двери до заказа по сравнению с посещениями престарелых под наблюдением, что могло быть связано с тем, что лечащий врач выполнял больше обязанностей в отделении неотложной помощи, например, наблюдение резидента, во время посещений под наблюдением. Увеличение времени на доставку от двери до заказа во время посещений под наблюдением с резидентами младшего и среднего звена может быть связано с их незрелыми клиническими навыками и необходимостью неоднократно консультироваться с лечащими врачами. Напротив, пожилые пациенты имеют больший клинический опыт и независимость в клинической практике, а это означает, что время доставки заказа будет сокращено.Стаж резидента оказал аналогичное влияние на время обращения к врачу: а именно, время, необходимое для определения расположения пациентов при посещениях под наблюдением, уменьшалось по мере увеличения стажа резидента как для срочных, так и для не срочных пациентов. Этот результат совместим с предыдущим исследованием, в котором время от двери до помещения для выписки пациента было больше среди посещений под наблюдением, особенно группы студентов-медиков. ^[7] На этот результат могут повлиять многие факторы, в том числе большее количество обследований во время контролируемых посещений и повторная оценка пациента лечащими врачами.

Предыдущие исследования показали, что посещения под наблюдением были связаны с большей вероятностью госпитализации. ^[6] Однако в этом исследовании посещения под наблюдением с резидентами младшего и среднего звена привели к более низкому уровню госпитализации. Это может быть связано с мифом об уровне сортировки пациентов. Во-первых, старшие ординаторы и лечащие врачи отвечали за большее количество пациентов на первом уровне сортировки (8,6%, 13,9%, 17,5% и 17,6% среди посещений под наблюдением с младшими, промежуточными, старшими ординаторами и среди посещений самостоятельно, соответственно) .Во-вторых, в настоящем исследовании пациенты были классифицированы на основе сортировки при предъявлении неотложной помощи, чтобы определить срочность медицинских потребностей. Однако клинические условия на одних и тех же уровнях сортировки могут различаться, что иногда может приводить к разным результатам. ^[13] Таким образом, считалось, что пожилые пациенты и лечащие врачи несут ответственность за более серьезный уход за пациентами в отделении неотложной помощи; поэтому неудивительно, что число посещений под наблюдением с резидентами младшего и среднего уровней будет ниже.С другой стороны, при посещениях под наблюдением младших ординаторов пациентов, не оказывающих неотложную помощь, была большая вероятность наблюдения за ЭД. Это можно объяснить тем фактом, что врачам скорой помощи труднее принять решение о выписке, когда пациенты изначально находятся под присмотром резидента. ^[14] Таким образом, лечащим врачам было бы труднее принимать решения о расположении пациентов, когда пациенты первоначально оценивались младшими ординаторами. В этом случае врачи с большей вероятностью оставят пациентов для наблюдения в отделении неотложной помощи.

В некоторых предыдущих исследованиях обсуждалось влияние резидентов на диагностический инструмент ED, ^[15,16] , но большинство из них были локализованными исследованиями в одной больнице. В одном недавнем многоцентровом исследовании, проведенном Pitts et al ^[6] , сообщалось о повышенном использовании диагностических инструментов при посещениях под наблюдением. В настоящем исследовании дополнительно проанализировано влияние стажа резидента и его взаимодействия с остротой заболевания на использование диагностических инструментов ЭД. Посещения пациентов, не получивших неотложной помощи, чаще заканчивались лабораторными исследованиями по сравнению с посещениями в одиночку.Возможно, это связано с тем, что у резидентов меньше клинического опыта, чем у лечащих врачей, и поэтому они заказывают больше лабораторных обследований, чтобы обосновать свои клинические решения в отношении пациентов с неотложными клиническими проявлениями. Этот же сценарий не был обнаружен для срочных контролируемых посещений младших и промежуточных резидентов, что вместо этого могло быть связано с причиной уровня сортировки, упомянутой выше в отношении расположения пациентов. Срочные контролируемые посещения пожилых врачей также привели к большему количеству лабораторных исследований, чем посещения в одиночку.Таким образом, несмотря на увеличение стажа работы, посещения под наблюдением все же привели к увеличению использования лабораторных исследований. Не было значительных различий в использовании компьютерной томографии между посещениями под наблюдением и посещениями без сопровождения. Возможным объяснением этого было то, что перед тем, как заказать дорогостоящее обследование, такое как компьютерная томография, пациенты обсуждают это со своими наблюдающими лечащими врачами.

5. Ограничение

Настоящее исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, 5 исследовательских центров принадлежали к одной и той же медицинской системе, что может ограничивать обобщение выводов для других медицинских учреждений с различными моделями обучения резидентов.Во-вторых, это исследование не отслеживало исходы пациентов после окончания дневной смены, поэтому оно не могло определить, были ли группы пациентов избыточными или недопустимыми. В-третьих, административные данные не могут предоставить критически важную информацию по многим аспектам помощи, таким как качество межличностных отношений, техническое качество или соответствие полученной помощи. Наконец, из-за ограничений ретроспективных исследований в целом авторы не могли контролировать все возможные смешивающие факторы. Таким образом, нельзя было сделать вывод о том, что наблюдаемые расхождения в клинической практике определялись только стажем резидента.Необходимы дальнейшие проспективные исследования для определения причинной связи стажа резидента с клиническими показателями, результатами для пациентов и удовлетворенностью пациентов и их семей.

6. Заключение

Настоящее исследование обеспечивает более всестороннее обсуждение контролируемой практики в ED путем анализа влияния стажа резидента. По мере увеличения трудового стажа наблюдалось небольшое уменьшение времени от двери до заказа и от двери до утилизации. Тем не менее, все группы резидентов, даже среди пожилых людей, по-прежнему привели к более широкому использованию лабораторных исследований.Посещения младших ординаторов под наблюдением также приводят к тому, что большее количество пациентов остается в отделении неотложной помощи для наблюдения. В предыдущих исследованиях сообщалось, что наблюдение требуется для резидентов скорой медицинской помощи и что такое наблюдение должно включать прямые опросы пациентов и осмотры лечащим врачом, а не ограничиваться обсуждением случая или совместными подписями записей ED. ^[17,18] Авторы рекомендуют, чтобы лечащие врачи во время контролируемых визитов применяли более прямое вмешательство, чтобы уменьшить ненужное использование ресурсов ЭД и облегчить расположение пациентов, даже при наблюдении за пожилыми пациентами.

Благодарности

Авторы благодарят Мемориальную больницу Гаосюн Чангунга за поддержку этого исследования, внося существенный вклад в сбор данных.

Сноски

Сокращения: aOR = скорректированное отношение шансов, CT = компьютерная томография, ED = отделение неотложной помощи.

I-MC и Y-JS внесли равный вклад.

C-JL и Y-RL внесли равный вклад.

Финансирование / поддержка: Это исследование было частично поддержано исследовательскими грантами Мемориальной больницы Гаосюн Чангун (CMRP-G8C0361).

Авторы не сообщают о конфликте интересов.

Ссылки

Кто такие врачи, ординаторы, интерны и слушатели?

Если вы лечитесь в больнице, вас могут смутить разные названия, используемые людьми, которые вас лечат.Некоторые из них могут быть врачами, имеющими полную лицензию на практику, в то время как другие могут быть стажерами, работающими под чьим-то контролем.

В этой статье представлен анализ людей в вашей бригаде по уходу за больницей, которые либо являются сертифицированными врачами, либо находятся на пути к тому, чтобы ими стать.

Иерархия больниц

В Соединенных Штатах человек, решивший стать врачом, будет проходить обучение в медицинской школе, а затем продолжить обучение в клинической больнице.

По мере того, как они проходят определенные образовательные цели, эти практикующие врачи будут подниматься по служебной лестнице от студента-медика до стажера и ординатора, наконец, став лечащим врачом. Некоторые могут пройти дополнительное обучение, прежде чем стать слушателем.

Иногда можно определить место человека в иерархии по длине его лабораторных халатов. Самые короткие белые халаты носят студенты-медики. Жители обычно носят более длинные пальто, а лечащие врачи — длинные.

Даже в этом случае лабораторный халат не является абсолютным показателем статуса человека, поскольку его носят и другие медицинские работники, включая практикующих медсестер и флеботомистов (техников, которые берут кровь). Сегодня многие медицинские работники всех уровней также носят скрабы.

Резюме

В США иерархия врачей в больнице следующая:

1. Лечащий врач
2. Сотрудник (по желанию)
3. Резидент
4. Стажер
5. Студент-медик

Студенты-медики

Студенты-медики — это те, кто получил степень бакалавра и был принят в медицинский институт после выполнения определенных требований, включая прохождение теста на пригодность в медицинском колледже (MCAT).

Первые два года их четырехлетней программы посвящены обучению в классе. В течение последних двух лет большая часть времени проводится в больнице или клинике.

По окончании медицинского факультета студенты-медики получают степень доктора медицины (MD) или доктора остеопатической медицины (DO).

Только в этот момент их называют врачами, хотя их подготовка еще не завершена.

Стажеры и резиденты

После этого выпускники медицинских вузов поступают на ординатуру в больнице, клинике или кабинете врача.

Цель резидентуры, также называемой программой последипломного медицинского образования (GME), — продолжить обучение в специализированной области медицины. Медицинская ординатура может длиться от двух до трех лет для семейного врача до семи и более лет для хирурга.

Первокурсников называют стажерами. После этого их называют ординаторами, ординаторами или просто «резидентами».

Резиденты оказывают непосредственный уход под наблюдением лечащего врача или старшего ординатора.

Резюме

Резидент — это человек, который закончил медицинский вуз и поступил в программу последипломного медицинского образования (GME). Первокурсник известен как стажер.

научные сотрудники

Стипендиатом считается тот, кто закончил резидентуру и решил продолжить обучение. Стипендия не является обязательной, но требуется для практики по некоторым узким специальностям.

Примером может служить хирург общего профиля, который хочет продолжить карьеру в детской хирургии головного мозга (нейрохирургии) или хирургии сердца / легких (кардиоторакальной).

Есть стипендии во многих областях медицины, в том числе:

Лечащие врачи

Лечащий врач — это врач, прошедший резидентуру. Они сертифицированы или имеют право заниматься независимой практикой по определенной специальности.

Лечащий врач обычно наблюдает за стипендиатами, ординаторами и студентами-медиками, а также может быть профессором дочерней медицинской школы. Лечащие врачи несут окончательную ответственность, юридически или иным образом, за весь уход за пациентом, даже если этот уход осуществляется подчиненным.

Лечащий врач считается экспертом в своей области медицины или хирургии. Посещения также называются штатными врачами, контролирующими врачами, оказывающими медицинскими услугами или просто «посещениями».

В зависимости от области медицины путь от студента-медика до учебы может занять семь и более лет. По некоторым специальностям может потребоваться 14 или более лет обучения в аспирантуре и обучении, прежде чем документы будут полностью получены.

Резюме

Лечащий врач — это врач с полной квалификацией, который контролирует (и в конечном итоге несет ответственность) за все аспекты ухода за пациентом.

Сводка

Людям, обучающимся на врача, по мере продвижения по служебной лестнице присваиваются разные звания. Они начинают как студенты-медики, затем переходят в интернов, ординаторов и стипендиатов. После прохождения ординатуры и стажировки человек может стать сертифицированным лечащим врачом.

С момента поступления в медицинский институт до сертификации совета директоров, чтобы стать лечащим врачом, может пройти от семи до 14 лет (или более).

Слово Verywell

Когда вы находитесь в больнице, может сбивать с толку то, что все врачи различны.

Если сомневаетесь, посмотрите на значок сотрудника или просто спросите, какова его роль. Вы имеете право знать, кто чем занимается и какой из сотрудников больницы в конечном итоге отвечает за это.

(PDF) Влияние стажа резидента на контролируемую практику в отделении неотложной помощи

Foundation. Все записи и информация пациентов и врачей

были анонимны и деидентифицированы перед анализом.

2.2. Условия исследования и участники

Это исследование проводилось в 5 отделениях здравоохранения в рамках крупнейшей системы здравоохранения

на Тайване, которая получает от 8% до 10% национального бюджета медицинского страхования

согласно государственной статистике. Период исследования

длился с 1 июля 2011 года по 30 июня 2012 года. 5 ED были

, географически рассредоточенными по всей стране. Два отделения неотложной помощи находились в

специализированных медицинских центрах на 80 и 60 коек. Остальные 3

находились в средних районных больницах на 15–30 ED

коек.За исключением самого маленького ED, все ED были самыми крупными в своих

соответствующих округах. Все 5 ED были учебными больницами и имели

совокупных среднегодовых посещений, превышающих 480 000.

Все взрослые пациенты без травм, которые обратились в реанимацию в течение

дневной смены в течение периода исследования, были включены в анализ.

Все посещения отделения неотложной помощи были классифицированы в соответствии с остротой заболевания

согласно Тайваньской пятиуровневой сортировке и шкале остроты зрения

(TTAS), которая является широко используемой системой сортировки, разработанной

Департаментом здравоохранения Тайваня.

[8]

TTAS определяет

пациентов с остротой зрения в соответствии с их жизненными показателями (например, частота сердечных сокращений

, артериальное давление, частота дыхания и насыщение кислородом) и

основной жалобой. Например, пациент с

одышкой или болью в груди и нестабильными жизненно важными показателями будет определен как

как пациенты для сортировки 2-го уровня или, если требуется немедленная реанимация

, даже пациенты 1-го уровня.

Дневная смена составила 8 часов, что соответствует обязанностям

врачей скорой помощи, в основном с 7:00 до 15:00

(7: 30–15: 30 в 1 отделении).Лечащие врачи должны по номеру

указать расположение всех пациентов дневной смены, включая их выписку

, госпитализацию и прием в палату наблюдения ED

. Пациенты, поступившие в палату наблюдения

отделения неотложной помощи, затем будут переданы врачам службы неотложной помощи в вечернюю смену

. В одном из отделений (расположенном в специализированном медицинском центре

), где одновременно работали 3 лечащих врача,

пациентов были распределены по разным лечащим врачам в соответствии с

тяжестью их заболевания (согласно TTAS): 1 врач находился в ведении

пациентов 1-го и 2-го уровней сортировки, 1 отвечал за 3-й уровень

пациентов, а оставшийся врач отвечал за пациентов 4-го уровня,

и 5-го уровня.В другом специализированном медицинском центре

(в котором одновременно работали 3 лечащих врача),

, а также в 2 региональных больницах второго уровня (в которых одновременно работали только 2

лечащих врачей), пациентов

были назначены альтернативно через компьютер, поскольку они были представлены

каждому лечащему врачу. В оставшейся региональной больнице среднего звена

всегда дежурил только один лечащий врач по номеру

.

Поскольку во всех исследовательских центрах были учебные медицинские подразделения,

резидентов оказали помощь в лечении пациентов с ЭД под наблюдением лечащего врача

. Все посещения под наблюдением были первоначально оценены, и

были обработаны резидентами; Консультации лечащего врача обычно требовались

. Независимость резидентов в клинической практике увеличилась с

стажа. Хотя пожилые пациенты могут проконсультироваться только с лечащим врачом

, чтобы определить окончательное состояние пациента

или заказать определенные обследования, такие как компьютерная томография (КТ)

, младшие ординаторы чаще

обсуждали клиническую практику с лечащими врачами .Там

не было определенной дежурной смены в соответствии со стажем работы лечащего врача и резидента

. Ни один из

обследований не был назначен медперсоналом.

Всего в этом исследовании

приняли участие 93 штатных врача; 17 работали только в одном специализированном медицинском центре, а

еще 17 работали только в одной средней районной больнице. Остальные

59 вращались среди других специализированных медицинских центров

и 2 районных вторичных больниц.Все 93 лечащих врача

были квалифицированными врачами скорой помощи и прошли ту же программу обучения в ординатуре

, разработанную Тайваньским обществом экстренной медицины

.

Обучение неотложной помощи на Тайване включает 4-летнюю программу

, за которой следует 5-й год, что соответствует стипендии

, которая проводится после того, как человек получает квалификацию врача неотложной помощи

. Резиденты также могут пройти аспирантуру

год, которая представляет собой курс общей медицины на Тайване, который обычно включает 1 или 2 месяца обучения ED; это похоже на программу временного резидентства

в США.S. Восемьдесят шесть

стажеров-резидентов были вовлечены в это исследование, в том числе 29

резидентов аспирантуры, 12 резидентов 1-го года обучения, 11 резидентов 2-го курса

, 15 резидентов 3-го курса, 10 резидентов 4-го курса и 9 5-

года. Тридцать восемь резидентов (25 аспирантов, 2 1-го —

года, 4 2-го курса, 4 3-го курса, 2 4-го курса и 1 5-й курс)

остались в одном из специализированных медицинских центров, в то время как

еще 7 (1 1-го курса, 2 2-го курса, 2 3-го курса, 0 4-го курса и 2

5-го курса) работали только в одной средней районной больнице.

других 41 резидента (4 аспиранта, 9 1-го курса, 5 2-го курса, 9

3-го курса, 8 4-го курса и 6 5-го курса) ротации среди других

медицинских центров третичного уровня и 2 средних районных

больниц. Жители были сгруппированы в соответствии с их стажем,

следующим образом: аспиранты и первокурсники были

считались «младшими резидентами»; 2- и 3-летние резиденты были

«промежуточными резидентами»; резидентами 4-го и 5-го курсов были

«пожилых человека».”

2.3. Протокол исследования

Все посещения отделения неотложной помощи были разделены на контролируемые и индивидуальные.

Контролируемые визиты определялись как посещения, которые лечил резидент

под наблюдением лечащего врача, а медицинская карта

будет содержать электронную подпись как резидента, так и лечащего врача

, в то время как посещения в одиночку составляли

те, в которых только лечащий врач принимал участие в лечении

только с подписью лечащего врача.Чтобы сохранить анонимность врачебных записей

, до анализа данных сохранялись только стаж резидента и статус лечащего врача

.

Вся остальная личная информация врача была удалена. Основной анализ

авторов включал определение различий в

показателях клинической эффективности между контролируемыми визитами

(с разбивкой по группам резидентского стажа) и

посещениями без сопровождения.

2.4. Измерения

Демографические факторы (возраст, пол, острота заболевания и медицинские условия

) пациентов были взяты из административной базы данных ED

.