Можно ли отказаться от страховки по кредиту

Необходимость приобретения страхового полиса  при оформлении кредита чаще всего является банковской инициативой, способной  защитить организацию от некоторых возможных рисков по выплате основного долга. В свою очередь заемщики, не желая переплачивать собственные средства, ищут способы, как вернуть хотя бы часть премий по страховым взносам.

Содержание

Скрыть

1. Что такое страховка по кредиту?
   1. Зачем она нужна?
      1. Возможно ли отказаться от страховки по кредиту?
         1. Можно ли отказаться от страховки на уже действующем кредите?
            1. В каком случае отказаться не получится
               1. Судебная практика
                  1. Как отказаться от страховки потребительского кредита
                     1. Отказ от страховки автокредита
                        1. Нужно ли страховать жизнь?
                           1. Как отказаться от страховки при ипотеке
                              1. Расчет процентов по страховке

                                 Что такое страховка по кредиту?

                                 Страховой полис  —  это своеобразная гарантия банка, предусматривающая возврат денежных средств при оформлении кредита. Стоит отметить, что банковские организации имеют собственные выгоды от сотрудничества со страховыми компаниями  —  за счёт продажи страховых полисов банки получают собственные проценты, которые напрямую зависят от количества лиц, подписавшихся  на страховые услуги.

                                 Зачем она нужна?

                                 Процедура страхования является своеобразной защитой банка от некоторых рисков, которые могут быть связаны с не возвратом кредитных средств, полученными заемщиками.  Хотя банк и не вправе  навязывать данную услугу в обязательном порядке, чаще всего она входит в пакет услуг, предусмотренных при процедуре взятии кредита.

                                 Возможно ли отказаться от страховки по кредиту?

                                 При оформлении займа, клиентам необходимо всегда помнить, что от услуги страхования можно отказаться. При этом отказ можно осуществить сразу же после оформления договора. Нужно обращать внимания на то, чтобы расторжение документации не повлияло на увеличение процентов или иных санкций со стороны банка.

                                 Необходимо написать заявление непосредственно в страховую компанию, предусматривающее, что премия по страховке будет частично возвращена через некоторое время. Но в любом случае для того, чтобы получить страховку по кредиту, необходимо вовремя осуществлять все платежные операции. После истечения шести месяцев после получения кредита можно обращаться в страховую компанию с письменным заявлением. Выждать полгода необходимо, поскольку договор осуществляется именно на данный срок.

                                 Но банк может увеличивать ежемесячные платежи при расторжении страхового договора. Это обусловлено тем, что банковская организация может компенсировать потерянные денежные средства. Надежным вариантом отказа от страховых услуг является обращение в судебные органы с письменным исковым заявлением.

                                 Можно ли отказаться от страховки на уже действующем кредите?

                                 Клиент всегда может расторгнуть подписанный договор о страховании уже после непосредственной выдачи кредитных средств. В течение полугода можно написать соответствующее заявление для прекращения процедуры действия основного страхового полиса. Но некоторые банки могут не предлагать такую услугу расторжения договора со страховой компанией. В любом случае можно написать заявление, которое предусматривает расторжение договора по страховке, а также о перерасчёте стоимости основного кредита.

                                 В каком случае отказаться не получится

                                 Возможны случаи, когда клиент подает заявление о непосредственном расторжении договора страхования, когда истек основной срок подачи иска, который составляет 3 года.  То есть по истечении данного времени уже  не действует данная услуга: оформить и  получить  страховую премию по кредиту у заемщика не получится.

                                 Также необходимо правильно рассматривать договор и учитывать все пункты. Некоторые пункты договора предусматривают невозможность возврата денежных средств, в таком случае даже суд не поможет выиграть дело о получении денежных средств по страховке.

                                 Судебная практика

                                 Согласно статистике  80% судебных разбирательств по возвращению страховки заканчиваются положительно для заемщика. В данном случае кредитная организация расторгает договор о страховании и пересчитывает общую стоимость взятого заемщиком кредита.

                                 Суд всегда старается защитить права заемщика по закону о правах потребителей. При этом процедура осуществляется только в случае, если услуга была оказана банковской организацией на незаконных условиях и выплата по страхованию считается навязанной услугой. Именно поэтому следует внимательно читать условия договора, перед тем как брать любые кредитные средства и оформлять бумаги в соответствии со всеми правилами.

                                 Как отказаться от страховки потребительского кредита

                                 По закону заемщик вправе отказаться от страховки по  оформляемому потребительскому кредитованию.  При этом существуют определенные нюансы, при которых заемщик должен обратиться с заявлением о расторжении страхового договора  в срок, не превышающий 2 недели. При этом существует практика, когда заемщик единовременно вносит всю требуемую сумму согласно основному договору страхования и решение об оплате данной суммы оставляет на усмотрение страховщика.

                                 Отказ от страховки автокредита

                                 Оформляя автокредит, заемщик вправе полностью отказаться от любых страховых услуг. Но некоторые банки вносят в договор  услуги обязательного страхования  и выделяют  данное положение в отдельные пункты.

                                 При этом банк объясняет  наличие обязательного страхования за счёт  снижения основной ставки по кредиту. И если заемщик отказывается от данной услуги, процентная ставка может существенно возрасти. Чаще всего так поступают  микрофинансовые организации при оформлении быстрых кредитов  на покупку  авто.

                                 В любом случае разговор договор о страховании можно расторгнуть. Если банк не дает добро на  осуществление данной операции, можно смело обратиться в судебные инстанции.

                                 Нужно ли страховать жизнь?

                                 Услуга «страхование жизни заемщика» осуществляется при оформлении ипотечного кредитования. Всё дело в том, что при потере трудоспособности вследствие возникновения несчастного случая долг по кредиту, имеющему значительную сумму, придётся отдавать родственникам. По этой причине некоторые клиенты  сознательно оформляют полис страхования жизни.

                                 Как отказаться от страховки при ипотеке

                                 Процедура отказа от ипотечного страхования является довольно сложным процессом. Существует несколько нюансов, поскольку в соответствии с законом банк вправе ставить определенные условия страхования. Но в тоже время решение клиента по страхованию является свободным. Если клиент уже заключил договор страхования, то он в праве течении трех месяцев написать заявление о расторжении документации и получении страховой премии.

                                 Расчет процентов по страховке

                                 Существует определенная методика, которая позволяет вычислить размер страхового взноса при кредитовании. Обычно она исчисляется формулой, представленной в виде B = S + i*S , где значение   B  —  это основная страховая сумма, S  —  непосредственно сумма задолженности по кредиту, i  —  основная ставка по полученному  кредитованию.

                                 На официальных сайтах многих банков предусмотрена удобная услуга  расчета размера страховки при помощи специального  онлайн-калькулятора. В любом случае, пользуясь основной формулой, вычислить сумму страховки можно самостоятельно.

                                 Обязательно ли оформлять страховку при получении кредита в Альфа-Банке?

                                 Перед подачей заявки клиенты спрашивают, можно ли отказаться от страховки по кредиту. Решение об оформлении страховки зависит от конкретного случая.

                                 Потребительский кредит

                                 При получении потребительского кредита страхование является добровольной услугой, которая предоставляется по желанию заемщика. Поэтому клиент может отказаться от приобретения страховки.

                                 Клиентам Альфа-Банка страховка не навязывается, поэтому договор страхования заключается только в том случае, когда клиент сам изъявил намерение воспользоваться соответствующим сервисом.

                                 Если вы все же решите защититься от внезапных жизненных ситуаций, то:

                                 • Выберите подходящую программу страхования после заполнения онлайн-заявки;
                                 • Сообщите о своем пожелании менеджеру при личном обращении в офис.

                                 Автокредит

                                 Страховка по автокредиту тоже не является обязательной, но рекомендуется ею воспользоваться, так как при страховом случае удастся возместить полную или частичную стоимость дорогостоящей покупки.

                                 Заемщики Альфа-Банка, оформившие КАСКО, получают преимущество в виде сниженной процентной ставки при заключении кредитного договора. Без полиса КАСКО ставка по займу составит 22,99 %, а при его наличии — от 13,49 до 19,49 %.

                                 Приобрести КАСКО можно на свои средства у страховой компании или включить стоимость полиса в сумму автокредита и застраховать машину на заемные средства.

                                 Ипотечное кредитование

                                 Важно знать, можно ли не страховать предмет кредита, тем, кто планирует взять ипотеку. Этот вопрос регулирует ст. 31 Федерального закона «Об ипотеке (залоге недвижимости)».

                                 Согласно ее положениям, обязательным условиям ипотеки, является страхование недвижимости от рисков утраты и повреждения. Отказаться от такой страховки нельзя.

                                 Так как ипотека является долгосрочным и дорогостоящим видом кредитования, на случай непредвиденных обстоятельств рекомендуется дополнительно застраховать:

                                 1. Жизнь;
                                 2. Постоянную трудоспособность;
                                 3. Право собственности на недвижимость.

                                 можно ли отказаться от навязываемой страховки :: Финансы :: РБК

                                 Как навязывают

                                 Так как банки по закону не могут делать наличие страховки обязательным условием получения кредита, основным способом ее навязывания является убеждение клиента, что без нее не обойтись. В частности, менеджер банка может со ссылкой на свой опыт работы предупредить, что без согласия на страховку степень одобрения кредита низка. Прямого принуждения не звучит, но заемщик делает вывод, что лучше согласиться, объясняют эксперты.

                                 Читайте на РБК Pro

                                 «Если начинать говорить о своих правах и выразить твердое намерение отказаться от страховки, то в банке, скорее всего, скажут, что подумают, а потом откажут в выдаче», — говорит Климов. Причем банк делает это без разъяснений причин, на что имеет право. Поэтому документов, подтверждающих ущемление прав, у заемщиков нет, отмечает он.

                                 Банки заявляют, что навязыванием кредитных продуктов не занимаются. На запрос РБК из топ-15 банков по объему портфеля кредитов физическим лицам о том, что наличие страховки не влияет на решение о выдаче кредита, заверили в Сбербанке, группе ВТБ, Почта Банке, Альфа-банке, Росбанке, Россельхозбанке, банке «Русский стандарт» (остальные не ответили на запрос).

                                 Однако на форумах потребителей банковских услуг встречаются жалобы и на эти кредитные организации. В пресс-службе ВТБ объяснили, что это разовые случаи и связаны они с некомпетентностью отдельных специалистов. В то же время Павел Медведев отмечает, что банки ставят менеджерам задачи по продаже определенного количества финансовых продуктов, от этого зависит премия к зарплате, поэтому сотрудники банков стараются убедить клиента в необходимости этих услуг.

                                 При этом если у заемщика уже есть нужная страховка (например, клиент сам ранее застраховал жизнь и здоровье), воспользоваться ею для убеждения банка выдать кредит можно далеко не всегда. Во-первых, страховка должна покрывать полный срок выплат по кредиту, во-вторых, страховые компании, с которыми заключен договор, должны быть аккредитованы банком, подчеркивают специалисты кредитных организаций. «Процесс аккредитации подразумевает проверку страховой компании на финансовую надежность и возможность выполнять свои обязательства перед клиентами», — объясняет руководитель департамента розничных продуктов банка «Уралсиб» Ирина Баранова. Так как критерии у каждого банка свои, то количество страховых компаний на выбор в банках разное. «По факту банки стараются в первую очередь навязать страховку тех компаний, которые входят в тот же холдинг», — говорит Климов.

                                 Как избавиться

                                 Если страховка при получении кредита навязана, самый эффективный способ избавиться от нее — воспользоваться так называемым периодом охлаждения, который Банк России ввел с лета 2016 года. При отказе от страховки в этот период страховая компания будет обязана вернуть заплаченные за полис деньги в полном объеме, если договор страхования не успел вступить в силу. Если же договор начал действовать, то страховщик будет вправе удержать при возврате средств часть премии, пропорциональную количеству дней, прошедших с начала действия договора. С 1 января 2018 года «период охлаждения» будет увеличен с пяти рабочих до 14 календарных дней.

                                 По оценке Климова, этой возможностью уже воспользовались от 5 до 10% заемщиков за время существования программы. За это время у Сбербанка было 4% отказников от страховки, у банка «Русский стандарт» — 5%, у Альфа-банка — 7%, у Почта Банка — 10%, сообщили в кредитных организациях. Остальные опрошенные банки не назвали точную долю, отметив, что это незначительный процент от всего количества заемщиков.

                                 Эксперты советуют по возможности сразу же воспользоваться данным механизмом. Чем раньше подать заявление, тем больше средств удастся вернуть, поскольку объем возвращаемой страховой премии пропорционален неиспользованному периоду страхования, отмечает Игорь Костиков.

                                 С заявлением об отказе от страховки необходимо обращаться в страховую компанию, а не в выдавший кредит банк, который является только страховым агентом, предупреждает Павел Медведев. Некоторые банки передают заявления страховщикам, если они являются аффилированными лицами, но никакой гарантии нет, добавляет эксперт.

                                 При этом рассчитывать на то, что «период охлаждения» решает проблему с отказом от страховки при кредитовании, пока можно не всегда. Банки переориентируются с индивидуальных договоров страхования на коллективные, а они не подпадают под условия «периода охлаждения», говорит Виктор Климов. Сейчас, по его оценке, соотношение индивидуального страхования к коллективному в пользу последнего.

                                 В будущем эта проблема может быть решена: Банк России предлагает распространить «период охлаждения» и на коллективные договоры. Пока же эксперты советуют уточнять предлагаемую форму страхования и по возможности выбрать индивидуальное страхование, от которого проще отказаться.

                                 Индивидуальный договор страхования заключается между физическим лицом (страхователь) и юридическим (страховая компания). Выгодоприобретателем здесь является страхователь: в случае наступления страхового случая он получает страховую выплату. Ее размер рассчитывается исходя из индивидуальных особенностей клиента (возраст, работа, страховая история и другое).

                                 Коллективный договор страхования при розничном кредитовании заключается между юридическими лицами — банком и страховой компанией. В данном случае выгодоприобретателем является банк, страхуя свои риски, если заемщик не сможет выполнять обязанности перед банком. Заемщику же предлагают присоединиться к такой программе.

                                 Если же «период охлаждения» пропущен, возможность отказа от страховки будет полностью зависеть от того, что прописано в договоре страхования, отмечают специалисты Финпотребсоюза. Если в условиях прекращения договора по инициативе страхователя часть страховой премии подлежит возврату, то ее должны вернуть после подачи заявления об отказе от договора. Если этот вопрос в договоре не урегулирован, деньги не вернут.

                                 Причем если в договоре были прописаны условия его расторжения, то заемщик может претендовать лишь на возвращение страховой премии — банковская комиссия, полученная за продажу страховки, остается у кредитной организации. «При коллективном страховании страховая премия может составлять лишь 20% от внесенных средств. При индивидуальном страховании, наоборот, страховая премия больше, чем банковская комиссия, и составляет 80%», — говорит Виктор Климов.

                                 Также следует иметь в виду, что средства за страховку вряд ли удастся вернуть при досрочном погашении кредита, если в договоре не были прописаны соответствующие условия. «Страхуют ведь здоровье или жизнь, риск потери работы, а не риск не выплатить кредит. А риск заболеть, погибнуть или другое никуда не пропадает», — отмечает ​Павел Медведев. «Судебная практика, связанная с доказыванием связи между договором страхования жизни и кредитным договором сложилась не в пользу потребителей», — говорит Игорь Костиков.​

                                 Можно ли отказаться от обязанностей присяжного заседателя

                                 ]]>

                                 Подборка наиболее важных документов по запросу Можно ли отказаться от обязанностей присяжного заседателя (нормативно–правовые акты, формы, статьи, консультации экспертов и многое другое).

                                 Судебная практика: Можно ли отказаться от обязанностей присяжного заседателя Открыть документ в вашей системе КонсультантПлюс:
                                 Кассационное определение Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 17.03.2021 N 77-893/2021
                                 Приговор: По ч. 3 ст. 30, ч. 5 ст. 228.1 УК РФ (покушение; незаконные производство, сбыт или пересылка наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов…).
                                 Определение: Приговор оставлен без изменения.Таким образом, все заявленные стороной защиты ходатайства, как видно из протокола судебного заседания и содержания соответствующих постановлений, разрешены судом в установленном законом порядке. Отказ в их удовлетворении не свидетельствует о необъективности председательствующего, которым как стороне обвинения, так и стороне защиты были созданы равные условия по представлению допустимых доказательств, реализации своих прав и исполнению возложенных на них процессуальных обязанностей, приняты меры по недопущению незаконного воздействия на коллегию присяжных заседателей с целью обеспечения их объективности и беспристрастности при вынесении вердикта.
                                 Статьи, комментарии, ответы на вопросы: Можно ли отказаться от обязанностей присяжного заседателя Открыть документ в вашей системе КонсультантПлюс:
                                 Статья: Психологические особенности взаимодействия сторон уголовного процесса с присяжными заседателями
                                 (Шестак В.А.)
                                 («Мировой судья», 2019, N 8)В современной России отбор присяжных заседателей производится на основе случайной выборки по спискам, составляемым каждые 4 года исполнительно-распорядительным органом соответствующего муниципального образования . Присяжным может стать гражданин Российской Федерации, достигший возраста 25 лет, проживающий на территории, где функционирует конкретный суд присяжных. Необходимо отметить, что участие в судебном процессе в качестве присяжного заседателя является обязанностью граждан России, от которой можно отказаться лишь по уважительным причинам. Вторым шагом в формировании коллегии является ознакомление сторон со списками кандидатов в присяжные заседатели, их мотивированный отбор и немотивированный отвод, причем любой из кандидатов в присяжные заседатели вправе заявить самоотвод. Целью данного этапа является выяснение обстоятельств, которые могли бы препятствовать выполнению лицами своего гражданского долга в виде участия в рассмотрении уголовного дела в качестве присяжного заседателя. Немотивированные отводы заявляют в случае, когда количество оставшихся после отбора и самоотводов кандидатов превышает 12 человек или 10 (в районном или гарнизонном военном суде). В некоторых случаях коллегия в целом может быть распущена, если у сторон возникнет сомнение в ее способности вынести объективный вердикт. После приведения к присяге коллегия присяжных заседателей приступает к рассмотрению дела . Открыть документ в вашей системе КонсультантПлюс:
                                 «Актуальные проблемы деятельности судов общей юрисдикции Российской Федерации: Учебник»
                                 (под ред. В.М. Бозрова)
                                 («Юстиция», 2017)Одной из форм коллегиального состава суда является участие в нем присяжных и арбитражных заседателей. Морально поступают судьи, которые при отборе присяжных заседателей учитывают не только потребности дела, но и последствия участия в нем конкретных людей. Известен случай, когда председательствующий по делу о преступлении, предусмотренном п. п. «а», «в» ч. 2 ст. 105 УК РФ, освободил от выполнения обязанностей присяжного заседателя, женщину, за два года до предстоящего судебного процесса потерявшую в аналогичном преступлении всю свою семью — престарелую мать и двух малолетних детей. Конечно, можно допустить, что, обладая устойчивой психикой, данный кандидат в присяжные заседатели сможет объективно воспринимать и оценивать всю поступающую в течение судебного заседания доказательственную информацию. Но, думается, признать приведенные им причины, препятствующие исполнению обязанностей присяжного заседателя, несущественными и отказать ему в удовлетворении самоотвода по меньшей мере не гуманно. С нравственных и психологических позиций во взаимоотношениях присяжных заседателей и председательствующего последний является фактическим лидером, так как обладает наибольшей информацией по делу, имеет значительные правовые знания и опыт. В практике имеют место ситуации, когда присяжные заседатели стремятся выяснить вопрос, который не относится к предъявленному подсудимому обвинению. В этом случае не только этичным, но и процессуально верным является отвод данного вопроса председательствующим (ч. 4 ст. 335 УПК РФ).
                                 Нормативные акты: Можно ли отказаться от обязанностей присяжного заседателя «Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 2 (2017)»
                                 (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 26.04.2017)Комитет принимает к сведению утверждение автора о том, что присяжный заседатель является лицом, которое несет публичную ответственность за отправление правосудия «в рамках взаимодействия с другими лицами», включая других членов жюри присяжных и судебных чиновников, и что такое взаимодействие поэтому представляет собой «официальные сношения» по смыслу статьи 21 [Конвенции]. В свете вышесказанного Комитет считает, что отказ в предоставлении автору такого формата общения, в котором он нуждается для выполнения им обязанностей члена жюри присяжных, и для выражения им таким образом своего мнения в рамках официальных сношений, равнозначен нарушению пункта b) статьи 21 [Конвенции], рассматриваемого раздельно и в совокупности со статьями 2, 4 и пунктами 1 и 3 статьи 5 Конвенции (пункт 8.8 Соображения). Постановление Конституционного Суда РФ от 19.04.2010 N 8-П
                                 «По делу о проверке конституционности пунктов 2 и 3 части второй статьи 30 и части второй статьи 325 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации в связи с жалобами граждан Р.Р. Зайнагутдинова, Р.В. Кудаева, Ф.Р. Файзулина, А.Д. Хасанова, А.И. Шаваева и запросом Свердловского областного суда»Соответственно, ходатайство, заявленное обвиняемым после ознакомления с материалами оконченного предварительного следствия, само по себе не предопределяет передачу уголовного дела на рассмотрение суда с участием присяжных заседателей, а влечет лишь обязанность суда назначить по данному основанию предварительное слушание, в ходе которого обвиняемый вправе свое ходатайство подтвердить либо отказаться от него. Назначая судебное заседание, суд руководствуется тем законом (в том числе о подсудности дела), который действует на момент предварительного слушания. Постановление судьи о рассмотрении уголовного дела с участием присяжных заседателей, принятое на предварительном слушании, является окончательным, и последующий отказ подсудимого от рассмотрения уголовного дела судом с участием присяжных заседателей не принимается (часть пятая статьи 325 УПК Российской Федерации).

                                 Как отказаться от услуги или расторгнуть договор

                                 Как отказаться от услуги или расторгнуть договор

                                 В Личном кабинете на сайте и в приложении «Мой Ростелеком»

                                 Оставьте заявку на сайте или в мобильном приложении. Мы свяжемся с вами в течение суток.

                                 Перейти в Личный кабинет

                                 Через Форму расторжения договора

                                 Обратитесь к специалистам Ростелекома любым удобным способом.

                                 Контакты

                                 Расторгать договор нужно, если вы полностью хотите отказаться от услуг Ростелекома. Ненужные услуги можно отключить, не расторгая договор.

                                 Как отключить одну из услуг

                                 Не отключайте услугу, если уезжаете на время — ее можно временно заблокировать и не платить за нее.

                                 Как заблокировать услугу на время

                                 Если переезжаете на другую квартиру, можно взять услуги с собой. Оставьте заявку на странице «Переезд», чтобы продолжать пользоваться услугами по новому адресу.

                                 Оставить заявку на переезд

                                 Вернуть или оплатить роутер

                                 Если для доступа в интернет вы оформляли роутер в аренду, при расторжении договора его нужно вернуть. Если покупали в рассрочку, нужно будет выплатить оставшуюся сумму. Уточните условия приобретения оборудования в Личном кабинете или приложении «Мой Ростелеком».

                                 Перейти в Личный кабинет

                                 Погасить долг

                                 Если вы продаете квартиру, погасите долги за услуги заранее. По закону долг за услуги не переходит новому собственнику — оплатить услуги нужно до продажи.

                                 Оплатить услуги

                                 Если владелец квартиры уехал

                                 Если прежний владелец квартиры уехал, не расторгнув договор, оплачивать услуги необходимо. Если вы не хотите пользоваться услугами Ростелекома, сообщите об этом в любом офисе продаж, взяв с собой паспорт и документы на квартиру. Мы заблокируем услуги и расторгнем договор с прежним владельцем.

                                 Адреса офисов

                                 В связи со смертью владельца

                                 Сообщите нам номер свидетельства о смерти. Мы приостановим услуги до вступления в наследство — долг не будет копиться. После вступления в наследство можно будет переоформить или расторгнуть договор.

                                 Как переоформить договор на другого человека

                                 Минтруд заявил, что отстранять работника за отказ от прививки нельзя, если нет эпидемии — Экономика и бизнес

                                 МОСКВА, 22 марта. /ТАСС/. Работодатель не вправе отстранять работника при его отказе от вакцинации, если отсутствует осложненная эпидемиологическая обстановка. Об этом говорится в ответном письме Минтруда за подписью замглавы ведомства Елены Мухтияровой на запрос Минпросвещения и Общероссийского профсоюза образования по вопросам вакцинации педагогических работников от коронавируса, размещенного на сайте профсоюзов.

                                 Ранее Минпросвещения и Общероссийский профсоюз образования обратились в Минтруд с просьбой дать разъяснения по правовым аспектам вакцинации учителей. В запросе отмечалось, что, согласно действующему законодательству, граждане могут отказаться от профилактических прививок, но должны предоставить причины отказа. Ограничением к проведению профилактической вакцинации является наличие у работника медицинских противопоказаний.

                                 «При отсутствии осложненной эпидемиологической обстановки категория лиц, не предусмотренная перечнем, имеет право на отказ от профилактических прививок. Отказ оформляется в письменной форме. <…> Таким образом, при наличии отказа работника от вакцинации в плановом порядке (в соответствии с национальным календарем профилактических прививок, утвержденным приказом Минздрава России), работодатель не вправе отстранить его от работы или принудить гражданина к проведению профилактических мероприятий», — говорится в письме. При этом уточняется, что профилактические прививки против коронавирусной инфекции проводятся добровольно.

                                 Отмечается, что согласно письму Роспотребнадзора профилактические прививки проводятся гражданам в целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний. При этом отсутствие профилактических прививок влечет отказ в приеме на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями. Перечень работ, говорится в письме, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями, требует обязательного проведения профилактических прививок.

                                 «При угрозе возникновения и распространения инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, главные государственные санитарные врачи субъектов Российской Федерации и их заместители наделяются полномочиями выносить мотивированные постановления о проведении профилактических прививок гражданам или отдельным группам граждан по эпидемическим показаниям. В случае вынесения постановления Главного государственного санитарного врача субъекта Российской Федерации или его заместителей о проведении профилактических прививок гражданам или их отдельным группам граждане могут отказаться от прививок, но в этом случае они должны быть отстранены от выполняемых работ на период эпиднеблагополучия», — следует из документа.

                                 Дистанционная работа

                                 Кроме того, Минтруд направил предложения в Минздрав об исключении профилактических прививок в случае, если работник трудится удаленно в период эпидемии.

                                 «По мнению Минтруда России, целесообразно рассмотреть вопрос об исключении из приказа Минздрава России от 21 марта 2014 года № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» лиц, работающих в период эпидемии дистанционно, соответствующие предложения направлены в Минздрав России», — говорится в письме.

                                 К чему может привести полный отказ от сахара?

                                 К чему может привести полный отказ от сахара?

                                 Можно ли отказаться от сахара в ежедневном рационе? Как повлияет такое изменение рациона на организм? Поможет ли похудеть, улучшить фигуру? Будут ли негативные последствия?

                                 В желудке сахар распадается на фруктозу и глюкозу. Глюкоза – основной источник энергии, необходимой для нормальной работы мозга, мышц, внутренних органов. Если она не поступает в организм, человек ощущает слабость, ему сложно концентрировать внимание, выполнять физическую работу, двигаться, возможна потеря сознания. При длительном недостатке глюкозы наблюдается истощение, нарушение работы пищеварительной системы.

                                 Большая часть глюкозы поступает в организм современного человека в виде сахара. Не грозит ли ему истощение, если отказаться от сладких кристаллов в чистом виде, кондитерских изделий, напитков? Рафинированный сахар стал доступным продуктом питания в конце ХІХ века. До этого его производили очень мало, и он отсутствовал в ежедневном меню людей, но у них было достаточно сил для географических и интеллектуальных открытий, войн, подвигов, продолжения человеческого рода и благоустройства нашего мира.

                                 Вред от употребления сахара

                                 Врачи-диетологи рекомендуют здоровым людям ограничивать употребление сахара: не больше 25-30 грамм в сутки. Но, по статистике, средняя норма его потребления в России – 107 грамм, в США – 160 грамм.

                                 Сладкая жизнь дает горькие последствия:

                                 • ожирение – с каждой ложкой белых кристаллов мы получаем 20-30 калорий, которые превращаются в жировые отложения, вес увеличивается, двигаться становится тяжелей, и развивается заболевание;
                                 • сахарный диабет;
                                 • снижение иммунитета;
                                 • атеросклероз;
                                 • повреждение стенок сосудов;
                                 • уменьшение прочности костных тканей;
                                 • размножение во рту микроорганизмов, разрушающих зубную эмаль.

                                 При расщеплении и выведении сладостей желудок, печень, почки, поджелудочная железа испытывают повышенную нагрузку, что провоцирует сбои в их работе, развитие заболеваний эндокринной, пищеварительной и выделительной системы.

                                 Польза

                                 Вредно излишнее употребление сахара, но полностью лишать организм глюкозы нельзя, она необходима, чтобы поддерживать нормальный углеводный обмен. При его нарушении снижается работоспособность. Клетки мозга, не получая питание, работают медленней, человеку трудно сосредоточиться, выражать свои мысли, генерировать новые идеи. Появляется раздражительность, агрессивность. Но достаточно съесть сладкий десерт, и через несколько минут появятся силы, свежие мысли, улучшится настроение.

                                 Но глюкоза содержится не только в белом рафинированном сахаре. Это природный углевод, которым богаты сладкие фрукты, овощи. Природные сахара есть в меде, молочных продуктах, орехах. Их употребление позволяет получить суточную норму глюкозы, фруктозы, лактозы, которой достаточно для нормальной работы организма.

                                 Почему трудно отказаться от сладостей?

                                 При употреблении рафинированного сахара в мозгу вырабатываются серотонин и дофамин – гормоны удовольствия. Он вызывает привыкание как наркотические препараты. Отказ от него может вызывать неприятные ощущения:

                                 • раздражительность, подавленность, чувство тревоги;
                                 • снижение работоспособности, быструю утомляемость при физическом и интеллектуальном труде;
                                 • головные боли;
                                 • бессонницу;
                                 • боли в мышцах;
                                 • нарушение режима питания – в привычное время завтрака, обеда, ужина аппетит пропадает, но в неурочное время возникает сильное желание съесть что-нибудь сладкое.

                                 Если проявить силу воли и отказываться от сладкого, негативные последствия отказа исчезнут через 2-3 недели: наладится сон и аппетит, вы почувствуете легкость и прилив энергии, улучшится самочувствие, настроение.

                                 Отказ от сахара в чистом виде

                                 Если вы хотите сбросить лишний вес, укрепить здоровье, можно отказаться от употребления сахара в чистом виде. Чаще всего мы добавляем его в чай, кофе, салаты с фруктами. Но гурманы советуют наслаждаться естественным вкусом хорошего чая и кофе. Они считают, что сладость только разрушает гармонию вкуса этих напитков. Ее нужно почувствовать, научиться ею наслаждаться, и вам будет легко отвыкнуть от сладкой добавки и лишних калорий. Спелые фрукты, если это не лайм или лимон, содержат много фруктозы. Они достаточно сладкие, а стремление посыпать их белыми кристалликами или пудрой – дань привычке, от которой несложно отказаться и со временем забыть о ней. Чтобы оценить преимущества естественного вкуса, пейте хороший ароматный чай, кофе, ешьте спелые, свежие фрукты.

                                 Отказ от сахара в продуктах питания

                                 Рафинированный сахар вызывает привыкание, улучшает вкус, и производители максимально используют эти свойства недорогого продукта, добавляя его не только в кондитерские изделия, но и в хлеб, маринованные овощи, колбасы, майонез, кетчуп и т.д. При полном отказе от него, ассортимент продуктов, закупаемых в супермаркете, существенно сократится. Но, исключив из рациона колбасу, майонез, соусы длительного хранения, конфеты, печенье и другие сахаросодержащие продукты, вы сохраните здоровье, снизите риск развития сахарного диабета, ожирения, атеросклероза. Без них несложно составить разнообразное вкусное повседневное или праздничное меню. Чтобы организм получал достаточно энергии, используйте продукты богатые белками и углеводами: крупы, мясо и рыбу, овощи, фрукты.

                                 Преимущества отказа от сладостей

                                 Преимущества отказа от употребления рафинированного сахара и содержащих его продуктов, подтверждены исследованиями врачей в странах Европы, в России, в США:

                                 • эффективная профилактика сахарного диабета;
                                 • облегчается контроль массы тела – сладкая пища насыщает ненадолго, голод возникает через 30-40 минут после съеденного пирожного, а если выбрать нежирное мясо с порцией овощного салата, в котором в 3-4 раза меньше калорий, аппетит появится через 2-3 часа;
                                 • уменьшается риск развития гипертонии, сосуды дольше сохраняют эластичность, что облегчает работу сердца и снабжение мозга кислородом и питательными веществами;
                                 • люди, не злоупотребляющие сладостями, дольше остаются физически активными и сохраняют ясность мышления;
                                 • в подростковом возрасте уменьшается количество высыпаний на коже, а в зрелом – улучшается цвет лица, позже появляются морщины.

                                 Отказ от сахара: 10 советов

                                 Отвыкнуть от сахара – широко распространенного продукта, вызывающего сильную зависимость, сложно. Простые советы помогут быстрей перейти на новый режим питания, и наслаждаться здоровой пищей.

                                 Совет 1: когда нужна консультация врача?

                                 Здоровый человек может изменить свой рацион, отказавшись от сладостей, не обращаясь к врачу. Но, людям, страдающим заболеваниями желудочно-кишечного тракта, почек, печени, при которых нужно соблюдать определенную диету, вносить в нее коррективы можно только после консультации с врачом. Она нужна и тем, кто страдает расстройствами пищевого поведения, имеет недостаток массы тела или страдает от ожирения. При ожирении резкое изменение рациона, снижение его калорийности и быстрая потеря веса могут быть опасны. Если от сладкого хочет отказаться подросток, родители должны проконтролировать, чтобы его рацион был достаточно калорийным, чтобы полностью обеспечить энергетические потребности растущего организма.

                                 Совет 2: мотивация

                                 Чтобы отвыкнуть от сладостей, нужно 3-4 недели бороться с соблазном. Не поддаться поможет четкое понимание преимуществ отказа от сахара в чистом виде и содержащих его продуктов.

                                 Вы страдаете от лишнего веса? Сахар в рационе – это не только лишние калории, но и сложности контроля аппетита. При поступлении в организм глюкозы, ответственный за чувство насыщения гормон лептин, перестает работать. Насыщение возникает не сразу после приема пищи, а через 20-30 минут, за которые человек успевает съесть лишнее.

                                 Частые простуды и другие заболевания мешают жить полноценной жизнью, строить карьеру, путешествовать? Отказ от сладкого укрепит иммунитет, способствует нормализации давления, благотворно влияет на работу мозга.

                                 Совет 3: уменьшайте количество сахара постепенно

                                 Чем больше сладостей вы употребляете, тем трудней отвыкать от них. У тех, кто привык пить несладкий чай, кофе, не любит конфеты, печенье, пирожные, сладкую газированную воду, редко возникает желание полностью отказаться от сахара, ведь его количество в рационе и влияние на организм незначительно. Сладкоежкам легче отвыкать от сладкого постепенно. Тогда симптомы, напоминающие наркотическую ломку, будут меньше выражены. Составьте график изменений рациона. Начните с отказа от сладостей к чаю или перестаньте добавлять в напитки сахар. Через неделю откажитесь еще от одной «сладкой» привычки. Найдите замену продуктам, содержащим сахар. За 2-4 недели можно полностью исключить рафинированный сахар из рациона.

                                 Совет 4: изучайте состав продуктов

                                 Сахароза содержится в несладких продуктах питания. Ее добавляют в хлеб, соусы, маринады, сокосодержащие напитки, йогурты. Изучайте в магазинах состав продуктов. Откажитесь от покупки полуфабрикатов, завтраков, обедов и ужинов в заведениях общепита. Хлеб и хлебобулочные изделия можно выпекать самостоятельно: хлебопечка позволяет приготовить их с минимальными затратами времени и сил. Вместо вареной колбасы, в составе которой есть не только сахар, но и соя, крахмал, усилители вкуса, красители, консерванты, можно готовить запеченное в духовом шкафу мясо, а кетчуп заменить натуральным томатным соком. Майонез без сахара можно приготовить в блендере меньше, чем за минуту, и в нем тоже не будет консервантов и других химических добавок.

                                 Совет 5: чем заменить сахар

                                 Если вам очень хочется сладкого, можно купить в аптеке заменители сахара: сукразит или ксилит. Эти препараты разработаны для больных сахарным диабетом и выпускаются в виде таблеток или драже. Одна таблетка заменяет ложку сахарного песка или кубик рафинада, но содержит 0 калорий. Препарат термически устойчивый, он сохраняет свойства при добавлении в горячий чай, кофе, молоко, тесто или крем. Он снимает симптомы, возникающие при отказе от сладкого (раздражительность, чувство тревоги, бессонницу), не влияет на углеводный обмен, но, как и рафинированный сахар, увеличивает аппетит. Его можно использовать в период отвыкания от сладостей и иногда употреблять, чтобы насладиться любимым вкусом, если нет проблем с весом и контролем аппетита.

                                 Совет 6: натуральные заменители

                                 Заменить рафинированный сахар можно и натуральными продуктами: медом, сухофруктами, изюмом, свежими фруктами и овощами. Мед имеет ряд преимуществ: натуральный продукт, содержащий не только фруктозу и глюкозу, но и витамины, минералы, биологически активные вещества, укрепляет иммунитет, улучшает пищеварение, благотворно влияет на состояние кожи. Полезны и сухофрукты, сладкие свежие фрукты и овощи. Но эти продукты калорийные, и если вы отказываетесь от сладостей, чтобы сбросить лишний вес, их употребление нужно ограничивать. Изучите таблицу калорийности свежих фруктов. Съев 100 г банана, вы получаете 89 калорий, а в 100г вишни или черешни – 52, мандарина – 33, клубники – 30, арбуза – 27.

                                 Совет 7: сбалансируйте свой рацион

                                 Убрав из рациона рафинированный сахар, позаботьтесь, чтобы организм получал достаточно сложных углеводов, которые обеспечат его энергией. Включайте в ежедневное меню каши из цельного зерна, хлеб с отрубями, овощи, фрукты. Чувство длительного насыщения дает и богатая белками пища: нежирное мясо, рыба, сыры. Готовьте из этих продуктов любимые блюда, чтобы получать не только белки, углеводы, витамины, минералы, но и удовольствие от еды. Используйте натуральные специи, пряные травы, покупайте любимые сорта чая, кофе, натуральный горький шоколад, морепродукты.

                                 Совет 8: не покупайте сладости

                                 Не держите дома запас сладостей для гостей или про запас, чтобы не было соблазна съесть чуть-чуть, а потом еще чуть-чуть. Гостям можно предложить фрукты, чай с медом или кофе, сваренный в турке с солью, перцем, кардамоном и т.д.

                                 Не покупайте сладости на перекус, если нет времени на полноценный обед. Вырабатывайте правильные пищевые привычки: пройдите мимо полки с конфетами в отдел фруктов. Банан насытит не хуже шоколадного батончика, булочки или пирожного и чувство сытости дольше сохранится.

                                 Совет 9: ищите единомышленников

                                 Перед тем, как отказаться от сладостей, обсудите свое решение с членами семьи, расскажите им о негативных последствиях употребления рафинированного сахара и пользе здорового питания. Если они поддержат вас, не будут предлагать вам сладкого, и еще лучше – сами откажутся от него, отказ от него пройдет легче. Расскажите об изменениях своих пищевых привычек друзьям, не стесняйтесь напоминать, что не нужно предлагать вам десерты, приносите с собой фрукты.

                                 Совет 10: осторожней с алкоголем

                                 Сахароза присутствует не только в десертах, газированных безалкогольных напитках, но и в десертных винах, ликерах, коктейлях на их основе. Если организм отвык от нее, не стоит напоминать ему о сладком наркотике. В состоянии даже легкого опьянения слабеет сила воли, и сложно устоять от искушения съесть еще и шоколадку, пирожное.

                                 Когда люди с деменцией отказывают в помощи — Деменция

                                 Когда человек с деменцией не желает делать то, что мы хотим от него, это можно описать как «отказ» или «сопротивление».

                                 Как и в случае с другими аспектами поведения человека, которые мы можем найти вызывающими или тревожными, нам нужно попытаться выяснить, что этот человек говорит нам в своем отказе — другими словами, причину, по которой он отказывается. И вместо того, чтобы ожидать, что человек с деменцией будет следовать нашим желаниям, мы должны сосредоточиться на том, как мы можем сотрудничать с их желаниями.

                                 Принуждение к чему-либо делает нас расстроенными, агрессивными, даже пугающими.

                                 Кристин Брайден

                                 Почему это происходит?

                                 Когда человек с деменцией вербально или невербально сообщает, что он не хочет что-то делать, нам нужно выяснить, почему. Может быть, что:

                                 • Человек не понимает, что его просят сделать.
                                 • Запрос, который мы делаем, не соответствует стандартам и предпочтениям человека — например, мы просим его съесть что-то, что ему не нравится, или лечь спать, когда они хотят спать.
                                 • Человек чувствует, что с ним говорят свысока или о нем говорят, и отказывается, чтобы сохранить чувство контроля.
                                 • Человек неверно интерпретирует ситуацию или окружающую среду, например, человек может воспринимать блестящий пол как мокрый и отказываться ходить по нему.
                                 • Человек нам не доверяет.

                                 Индивидуальные предпочтения и распорядки

                                 Каждый из нас стремится жить в соответствии с определенным распорядком дня. Некоторые из них навязаны необходимостью, но многие отражают предпочтения и выбор — когда мы ложимся спать, когда встаем, одеваемся ли мы перед завтраком или наоборот, и так далее.

                                 Человек с деменцией может отказаться от распорядка дня, который не соответствует его собственному.Это положительный знак! Это показывает нам, что у человека все еще есть чувство собственной идентичности и автономии. Услуги по уходу должны быть достаточно гибкими, чтобы соответствовать распорядку дня человека. Например, если кто-то всегда работал по ночам, для него было бы естественным бодрствовать по ночам, и это не должно рассматриваться как проблема. В этой ситуации основная проблема будет заключаться в том, чтобы найти способы привлечь человека и предоставить компанию, когда вокруг мало других людей. Принимая услуги по уходу или переезжая в дом престарелых, человек не отказался от своего права жить в соответствии со своими собственными стандартами и распорядком.

                                 Отказ от помощи по уходу за собой

                                 Уход за собой — это интимное занятие, и большинство людей испытают тяжелые чувства, если им понадобится помощь с этим. Попытки заставить человека, страдающего деменцией, согласиться на личную заботу, являются жестоким обращением. Сказать «нет» — это фундаментальное право человека. Однако пренебрежение чьими-либо личными потребностями также может быть оскорбительным, поскольку здоровье человека может быть поставлено под угрозу. Следовательно, важно понять причину отказа человека и устранить ее.

                                 Возможно, нам потребуется найти альтернативный способ предоставления необходимого человеку личного ухода, например, предложить ванну вместо душа. Будет важно узнать как можно больше о предыдущем образе жизни человека и его предпочтениях в отношении гигиены. Возможно, этот человек всегда принимал ванну по утрам в воскресенье и до конца недели умывался стоя. Затем нам нужно адаптироваться к этому распорядку. Узнавая эту исходную информацию, наблюдая за человеком с деменцией и выслушивая его, мы можем постепенно составить картину распорядка личной гигиены и предпочтений каждого человека.

                                 Отказ от еды

                                 Если человек с деменцией отказывается от еды, очевидно, что мы будем беспокоиться об его физическом благополучии. Существует ряд причин, по которым человек с деменцией может отказываться от еды, например, он может испытывать трудности с использованием столовых приборов, принятием решений или видением и распознаванием пищи (подробнее см. Разделы Правильное питание и Питание и питье в конце жизни. на этом).

                                 Отказ от лекарств

                                 Отказ от лекарств — потенциально серьезная проблема, которую необходимо изучить.Человек может не желать принимать лекарство, потому что оно вызывает неприятные побочные эффекты, которые он не может описать словесно. Также может быть, что прописанные им лекарства не подходят им, и они чувствуют себя лучше без них. Например, многие люди считают действие антипсихотических препаратов очень неприятным. Его следует назначать только тогда, когда он имеет явную пользу для человека.

                                 Люди с деменцией также могут отказываться от прописанных им лекарств, потому что они не понимают или забыли, для чего они нужны.Важно давать четкое объяснение — используя слова и символы, если необходимо, чтобы человек мог понять — каждый раз, когда ему предлагают лекарство. Человек может принять несколько разных таблеток и быть готовым проглотить каждую таблетку только после того, как ему напомнят, для чего она предназначена.

                                 Если человек с деменцией не полностью доверяет сотруднику, предлагающему лекарство, он с меньшей вероятностью примет его. Это еще раз подчеркивает необходимость построения доверительных отношений с каждым человеком, страдающим деменцией.

                                 Правильный подход к делу

                                 Люди могут отказать в помощи от одного обслуживающего персонала, но не от другого. Вероятно, это связано с качеством отношений и типом подхода. Отказ от личной заботы со стороны конкретного сотрудника может быть способом сказать: «Я не знаю, кто вы», «Я не доверяю вам», «Мне неловко» или «Вы слишком быстро двигаетесь». . Все эти сообщения можно адресовать — например, мы можем:

                                 • давать четкие объяснения и повторяться при необходимости
                                 • Не просите слишком много за один раз
                                 • работают над построением более тесных отношений с человеком, показывая, что его ценят как личность, а не просто рассматривают как центр внимания при выполнении задачи по уходу
                                 • убедиться, что мы идем в таком темпе, в котором человек чувствует себя комфортно и безопасно, а не торопится или торопится.
                                 • гарантирует, что мы максимально уважаем их достоинство и скромность.

                                 Отказ от помощи — это то, как некоторые люди сообщают о своей потребности верить в свою независимость. Очень важно, чтобы мы уважали это и помогали людям делать все, что они еще могут сделать для себя. Человеку часто легче принять помощь в некоторых аспектах задачи, которые ему кажутся трудными, если у него есть чувство достижения, полученное в результате самостоятельного выполнения некоторых частей задачи. Подробнее об этих идеях читайте в разделе «Хорошее общение».

                                 Что разумно?

                                 Если мы чувствуем, что отказ человека неприемлем, важно хорошенько об этом подумать. Их отказ неприемлем, потому что он идет вразрез с нашими собственными стандартами или обычаями? Например, человек отказывается ложиться спать в то время, когда мы чувствуем, что он должен лечь спать? Соответствуют ли наши ожидания более близкому рассмотрению? Нам нужно спросить себя: что произойдет, если человек не сделает то, что я хочу, чтобы он сделал прямо сейчас?

                                 • Будет ли причинен вред человеку?
                                 • Будут ли подвергаться опасности другие?

                                 Если нет, то вполне вероятно, что наши собственные ожидания необоснованны, и из-за отказа человека мы должны захотеть узнать больше об его потребностях и желаниях.

                                 Если в результате отказа здоровью или безопасности человека действительно может быть нанесен ущерб, особенно важно, чтобы мы постарались понять причины и удовлетворить основные потребности человека. Рассмотрим следующий пример: человек с деменцией отказывается от нашей помощи с его гигиеной, даже если у него дважды недержание мочи. В этой ситуации, безусловно, разумно желать, чтобы человек принял нашу помощь, но мы должны понять его сильные эмоции и оказать чуткую и сочувственную поддержку, прежде чем мы сможем ожидать, что наша гигиеническая помощь будет принята.

                                 Гибкие услуги

                                 Старшие менеджеры служб по уходу должны подумать о том, как сделать так, чтобы распорядок дня был достаточно гибким, чтобы удовлетворять индивидуальные потребности. Организация по уходу должна работать на благо людей с деменцией, получающих помощь, а не для удобства персонала.

                                 В жилых помещениях очень важна хорошая командная работа. Если есть ожидание, что определенные задачи всегда будут выполнены к определенному времени, это неизбежно будет означать превышение потребностей и предпочтений людей.Расписание дня должно быть как можно более гибким, включая время приема пищи, чтобы люди могли есть в своих комнатах, если захотят, и иметь закуски в другое время. При оказании услуг по уходу на дому уполномоченные должны учитывать, выделено ли обслуживающему персоналу достаточно времени для рассмотрения предпочтений людей в приемлемой для них скорости.

                                 Загрузки

                                 Все ресурсы SCIE можно загрузить бесплатно, однако для доступа к следующим загрузкам вам потребуется бесплатная учетная запись MySCIE:

                                 Доступные загрузки:

                                 • Действие: Отказ от помощи — размышления о собственных предпочтениях и процедурах
                                 • Что говорится в исследовании: Сложные ситуации

                                 • Дополнительная литература Открыть

                                 • Полезные ссылки Открыть

                                 • Связанные страницы в этом разделе Открыть

                                 • ПОДЕЛИТЬСЯ:
                                 • Последнее обновление: январь 2021 г.

                                 Добровольный отказ от еды и питья (VSED)

                                 Свобода воли и способность выбирать являются краеугольными камнями поддержания качества жизни и достоинства человека в последние дни.Многие люди борются с неизлечимым страданием хронического или неизлечимого и прогрессирующего заболевания. Другие могут решить, что они просто «закончили» после восьми или девяти десятилетий полноценной жизни. Человек может решить контролировать свою смерть, приняв сознательное решение отказаться от любых продуктов и жидкостей, включая искусственное питание и / или гидратацию. Этот вариант, иногда известный как VSED, может выбрать взрослый, способный принимать решения, который имеет физическую способность есть и пить, но сознательно отказывается от пищи и жидкости, чтобы ускорить время своей смерти.Решительный и хорошо информированный человек, получивший значительную помощь в уходе и поддержке хосписа, может успешно выбрать этот вариант в конце жизни. Верховный суд США подтвердил право умственно дееспособного человека отказываться от медицинского лечения, включая еду и жидкости.

                                 Следующая общая информация предназначена для информирования тех, кто может рассмотреть этот вариант, и не должна рассматриваться как юридическая консультация, относящаяся к вашей конкретной ситуации. Информация была собрана на основе опыта других клиентов Compassion & Choices, которые выбрали этот вариант, а также результатов нескольких небольших исследований пациентов хосписа, которые перестали есть и пить по мере приближения смерти.

                                 Как проходит процесс смерти от VSED?

                                 Точный процесс смерти от VSED разворачивается уникальным образом для каждого человека и зависит от физических, психических и эмоциональных обстоятельств.

                                 В первые несколько дней поста некоторые люди могут оставаться такими же активными, как и раньше, но вскоре многие станут слабыми, утомленными и все более сонными. Как только они начинают чувствовать головокружение и слабость, им требуется помощь для движения, чтобы предотвратить падения или несчастные случаи.Слабость или головокружение могут возникнуть внезапно, поэтому после начала голодания рекомендуется 24-часовой уход. Умственная активность сменяется более продолжительными периодами сна. Во многих случаях люди в конечном итоге не могут быть разбужены и остаются в бессознательном состоянии или в состоянии комы. У некоторых людей бывают периоды бдительности на протяжении всего процесса вплоть до самой смерти. Обезвоживание из-за VSED влияет на почки и сердце, и другие системы органов в организме начинают отключаться.

                                 Поскольку VSED — это естественный процесс умирания, у людей может быть целый ряд симптомов и переживаний.Некоторые люди выражают чувство покоя, которое они могут «прекратить бороться», и описывают чувство эйфории или приятного головокружения. Исследователи полагают, что обезвоживание может объяснить обезвоживание. Другие люди могут испытывать усиленное замешательство, бред или возбуждение во время процесса, поскольку органы отключаются и химические вещества в организме меняются. Нежелательные симптомы обычно можно лечить с помощью лекарств от врача или хосписа.

                                 Смерть от ВСЭД — естественный процесс.По мере приближения смерти дыхание становится более поверхностным и нерегулярным. Могут возникать стоны или «хрипящее» дыхание, но это не считается признаком боли или недомогания. Температура тела может меняться, и может наблюдаться обесцвечивание лица (покраснение или бледность с голубоватыми или желтоватыми оттенками), а также пурпурные или голубоватые пятна на руках или ногах.

                                 Сколько времени это займет?

                                 Трудно точно предсказать, когда наступит конец — это зависит от физического состояния человека, возраста, принимаемых лекарств, болезни, соотношения роста и веса, задержки жидкости, способности полностью избавляться от всех жидкостей и, возможно, готовности к «отпустить.«Для неизлечимо больного человека этот процесс может занять от нескольких дней до нескольких недель после прекращения приема пищи и воды. Некоторые люди теряют сознание всего за два-три дня. У тех, кто не страдает неизлечимыми заболеваниями, время до смерти обычно больше. На ранних стадиях VSED человек сохраняет контроль над процессом и может остановить VSED, возобновив прием пищи и жидкости. Люди и их близкие, которые рассматривают этот вариант, должны понимать важность прекращения приема всех жидкостей, включая ледяные крошки, после начала голодания, чтобы смерть наступила в кратчайшие сроки.Потребление даже небольшого количества пищи или воды может продлить процесс умирания, но сам пациент должен сам определить, сколько они потребляют. Хороший уход за полостью рта важен для облегчения симптомов сухости во рту (см. Ниже).

                                 Поскольку продолжительность процесса непредсказуема, некоторые люди заранее планируют, как сделать это время значимым для себя и своих близких. Они могут выбрать любимые фильмы, музыку, стихи или отрывки для чтения или чтения им. Фотоальбомы или альбомы для вырезок можно использовать, чтобы поделиться воспоминаниями или любимыми историями.Некоторые люди вели дневник, писали заметки для близких или создали какой-то «наследственный проект», чтобы оставить его для близких. Лица, осуществляющие уход, могут по очереди нежно прикасаться или массировать, нанося лосьон для тела, чтобы руки и кожа оставались увлажненными. Планирование способов принести смысл, удовольствие и комфорт в это время может уменьшить беспокойство по поводу продолжительности процесса.

                                 Болезненно ли ВСЭД? Как я могу принимать лекарства без жидкости?

                                 Уровень комфорта человека зависит от многих факторов, включая общее физическое состояние, возраст, прогрессирование заболевания, аппетит перед голоданием, а также эмоциональные проблемы.Лица, осуществляющие уход или медицинские работники, обычно могут справиться с любыми нежелательными симптомами. Наиболее частые симптомы включают жажду или сухость во рту, иногда голод и чувство неуверенности в подходе. Регулярный уход за полостью рта может помочь облегчить симптомы сухости во рту; используйте мазь для губ, жидкость для полоскания рта, спреи для полости рта и гель, например Biotene, мягкие зубные щетки, глицериновые тампоны или губки, а также промойте прохладной водой или другим напитком по выбору (не проглатывать). Некоторые люди сообщают, что кокосовое масло (масло, используемое в кулинарии) успокаивает губы, десны и язык.Чтобы губы оставались влажными, можно использовать вазелин или бальзам для губ не на основе нефти. Используйте в комнате увлажнитель воздуха. Использование кусочков льда или небольших глотков воды может увеличить продолжительность процесса окрашивания. Лица, осуществляющие уход, также могут использовать лосьоны для тела для увлажнения рук и кожи. Хоспис может предоставить лечение симптомов, можно проконсультироваться о дополнительных ресурсах и мерах по обеспечению комфорта.

                                 Перед началом голодания важно проконсультироваться с врачом по поводу приема всех лекарств. Ваш врач может порекомендовать вам избегать лекарств, которые могут вызвать сухость во рту или жажду.Прекращение приема некоторых лекарств, например, от болезней сердца или диабета, может во вторую очередь ускорить процесс умирания без увеличения дискомфорта. Лекарства от боли, возбуждения, беспокойства или других симптомов могут быть доступны в формах, не требующих питья жидкости, таких как сублингвальные капли, кремы для кожи, кожные пластыри или суппозитории. Люди по-разному реагируют на лекарства, поэтому важно сообщать врачам о любых аллергиях или негативных реакциях на какие-либо лекарства. Медицинским работникам может потребоваться некоторое время, чтобы найти лучшее лекарство или комбинацию лекарств, отвечающих индивидуальным потребностям.Многие лекарства, применяемые в конце жизни, обладают успокаивающими свойствами и вызывают сонливость, что может уменьшить возможные симптомы дискомфорта в процессе VSED.

                                 Мне не нравится идея не пить; не могу я просто перестать есть? Разве гидратация не важна для комфорта?

                                 Человек может очень долго жить без еды, но обезвоживание (недостаток жидкости) ускоряет этот процесс. VSED — это, в конечном счете, процесс обезвоживания организма. Смерть от одного лишь недостатка пищи может быть продолжительной и более неприятной, чем смерть от обезвоживания.Обезвоживание может уменьшить перегрузку жидкостью в организме, а также может уменьшить некоторые респираторные расстройства, связанные с застойной сердечной недостаточностью и отеком легких. Меньшее количество жидкости в организме также может приводить к менее частым приступам кашля, удушья и одышки, что способствует скорее комфорту, чем страданию. Различные методы, описанные выше, могут облегчить симптомы сухости.

                                 Как мне подготовиться к решению VSED?

                                 Узнайте как можно больше об этом процессе, прежде чем начинать.Вот несколько общих рекомендаций:

                                 • Вы не можете сделать это в одиночку. Во время этого процесса вам потребуется круглосуточный уход, а также постоянный уход в хосписе или наблюдение со стороны врача. Начните с обсуждения ваших пожеланий и опасений по поводу конца жизни с семьей, опекунами и вашим основным врачом.
                                 • Убедитесь, что ваши предварительные директивные документы актуальны и отражают ваши конкретные пожелания. Вы можете найти ресурсы для предварительных указаний на веб-сайте Compassion & Choices по адресу www.compassionandchoices.org / конец жизни-планирование / план / предварительные-директивы /
                                 • Вы также можете поговорить со своим врачом или медсестрой хосписа о заполнении формы «Запрещение реанимации вне больницы» (DNR) и / или формы «Распоряжения врача о поддерживающем лечении» (POLST).
                                 • Убедитесь, что все ваши опекуны знают, кому звонить в случае смерти. Мы призываем вас и тех, кто вас поддерживает, поговорить с вашим хосписом о том, что происходит в случае наступления смерти. Вам не нужно звонить в службу 911, если вы находитесь на попечении хосписа или у вас есть врач, готовый подписать свидетельство о смерти.
                                 • Вы можете добавить заявление к своему заблаговременному распоряжению, объявляя о вашем добровольном и осознанном решении отказаться от дальнейшего устного приема с пониманием того, что это позволит вам контролировать свою смерть. Этот документ должен быть подписан, датирован и засвидетельствован, так же как ваш штат требует подписания и засвидетельствования других предварительных медицинских указаний.
                                 • Вы можете написать письмо или снять видео, в котором вы расскажете о своих намерениях бросить есть и пить и почему вы хотите контролировать свою смерть.Это может быть полезно в том случае, если у вас не хватает памяти или когнитивные изменения влияют на ранее принятое решение.
                                 • Поговорите со своим врачом и / или медсестрой хосписа, чтобы объяснить свои пожелания, ценности и опасения в конце жизни. Обязательно опишите свое текущее состояние и опасения по поводу дальнейшего ухудшения качества жизни, а также свое стремление к комфортному уходу. Если вы в настоящее время не находитесь в хосписе, вы можете обсудить получение направления в поддерживающий хоспис от своего врача, как только вы начнете голодание и получите право на это пособие по уходу.
                                 • Если ваша болезнь вряд ли приведет к смерти в течение шести месяцев и у вас нет окончательного прогноза, ваши медицинские работники могут потребовать, чтобы вы прошли обследование на предмет депрессии и способности принимать решения, прежде чем предлагать свою поддержку. Обычно проводится психиатрическое обследование, чтобы исключить серьезную депрессию, слабоумие, серьезное беспокойство или другие психические состояния, которые могут помешать осознанному выбору в отношении вашего собственного конца жизни. Если вы пожилой человек, спросите своего врача, как зовут психолога или психиатра, специализирующегося на гериатрических оценках.
                                 • Если вы проживаете в учреждении по уходу, обсудите свои пожелания с руководителем медперсонала или социальным работником. Вам понадобится их согласие, чтобы поддержать вас. Вам нужно будет организовать круглосуточный уход после начала процесса VSED. Убедитесь, что каждый врач понимает ваш план по прекращению перорального приема пищи и поддерживает его. Будь то член семьи или оплачиваемый опекун, каждый, кто за вами ухаживает, должен понимать и поддерживать пост.
                                 • Сообщите своим опекунам, что если вы запрашиваете питание или гидратацию, они этически обязаны их предоставить.Однако вы можете обсудить, как они отреагируют, чтобы напомнить вам о вашем первоначальном намерении. Например: «Хорошо, я был бы счастлив принести вам немного молока, но я просто хочу напомнить вам, что вы хотели перестать есть и пить, чтобы контролировать свою смерть. Вы все еще хотите это молоко? »
                                 • VSED можно модифицировать по вашему выбору — при условии, что вы четко понимаете и принимаете, что это может продлить процесс умирания.
                                 • Вы можете возобновить еду и питье на ранних стадиях VSED, но позже еда и жидкости могут стать излишними для вашей системы, которая начала отключаться.
                                 • Завершите все свои деловые / финансовые задачи и составьте планы похорон или поминовения.
                                 • Обсудите со своими опекунами и близкими, что сделает это время значимым для вас (любимая музыка, стихи или литература; личные истории или воспоминания; легкий массаж или прикосновение и т. Д.).

                                 Защищено ли ВСЭД законом?

                                 Личная автономия и самоопределение являются правовой основой для принятия решений в конце жизни. Человеку, способному принимать решения (то есть человеку, не страдающему деменцией или психическим заболеванием, которое может помешать принятию осознанного решения), разрешается отказаться от любого нежелательного лечения, даже если этот отказ приведет к смерти.Сюда входят люди, не страдающие неизлечимыми заболеваниями. Для человека, планирующего делать VSED, но не имеющего неизлечимой болезни, может быть полезно пройти психиатрическую оценку на способность принимать решения и исключить депрессию или другие состояния, которые могут повлиять на способность принимать решения. Как только определено, что лицо обладает способностью принимать решения, его пожелания могут быть записаны или записаны на видео и приложены к их предварительному распоряжению. Это ясно показывает, что решение не обеспечивать питание и гидратацию было принято информированным и способным к принятию решений человеком, а не является актом пренебрежения или злоупотребления со стороны лиц, осуществляющих уход.Если человек пересматривает свое решение и решает возобновить еду или питье после запуска VSED, лица, осуществляющие уход, должны уважать этот выбор. Это иногда происходит, когда человек неоднозначно относится к контролю над смертью, процесс кажется более трудным, чем ожидалось, или когнитивные изменения подрывают способность к самоопределению.

                                 Если человек, планирующий пройти VSED, страдает слабоумием, депрессией или другими состояниями, влияющими на его способность принимать решения, VSED может создать проблемы для лиц, осуществляющих уход.Важно откровенно поговорить с вашими опекунами, поставщиками медицинских услуг и юрисконсультами о ваших пожеланиях.

                                 С какими препятствиями я могу столкнуться?

                                 Несмотря на то, что Верховный суд США подтвердил право лица, способного принимать решения, отказываться от еды и питья, не все понимают и поддерживают этот выбор. Многие факторы, включая ваше физическое состояние, болезнь или прогрессирование заболевания, возраст, условия проживания и географическое положение, могут повлиять на вашу способность получить поддержку при принятии этого решения.Поддержка необходима, поскольку вы не можете безопасно сделать это в одиночку.

                                 Этот выбор требует большой личной решимости и готовности «отпустить». Этот процесс может быть трудным, если вы все еще получаете удовольствие от еды или чувствуете себя нерешенным или незавершенным в каких-либо сферах своей жизни. Поскольку решение начать VSED не приводит к немедленной смерти, вы можете изменить свое мнение на начальных этапах процесса. Перед тем, как начать голодание, вам следует обсудить эту возможность со своими опекунами.Затем лица, осуществляющие уход, могут напомнить вам о вашей цели или поделиться вашим письмом или видео, а затем спросить, нравится ли вам то, о чем вы просили. Помните, что глотки воды или сосание кусочков льда могут продлить процесс умирания. Если вы решите остановить процесс, вы всегда сможете начать его снова в будущем.

                                 Право на отказ от лечения

                                 Право на отказ от лечения перейти к содержанию

                                 Ой ой! Вы используете неподдерживаемый браузер.

                                 Похоже, вы используете Mirosoft Internet Explorer или раннюю версию Edge.Чтобы в полной мере насладиться этим веб-сайтом — и почти всеми существующими современными веб-сайтами — мы предлагаем вам перейти на Chrome или Firefox. Вы будете счастливее.

                                 Каждый дееспособный взрослый имеет право отказаться от лечения. Это часть права каждого человека выбирать, что делать с его собственным телом, и оно применяется даже тогда, когда отказ от лечения означает, что человек может умереть. Право на отказ от лечения распространяется на тех, кто не может самостоятельно принимать медицинские решения, а также на тех, кто может; единственная разница заключается в том, как мы защищаем права людей, которые не могут принимать решения самостоятельно (см. бесплатное руководство VEN «Принятие медицинских решений для кого-то еще»).

                                 Человек может отказаться от рекомендованного лечения по любому количеству причин. Некоторые люди по религиозным причинам не хотят переливания крови. Другие решают, что они не хотят рекомендованного лечения, потому что оно слишком рискованно или дорого, или потому что, даже если лечение работает, мало или совсем нет шансов, что оно вернет их к качеству жизни, которым они могли бы наслаждаться или смириться. Многие люди не хотят поддерживать жизненно важные процедуры, такие как аппараты искусственной вентиляции легких или зонды для кормления, если эти методы лечения только продлят процесс умирания.

                                 Право отказаться от лечения не означает, что решение об отказе от лечения будет принято безоговорочно. Каждый раз, когда пациент отказывается от рекомендованного лечения, это означает, что он или она и врач по-разному оценивают ситуацию. Это нормально. Работа пациента не в том, чтобы просто «соглашаться» с тем, что ему рекомендуют. Скорее, задача пациента — рассмотреть все варианты и решить, что лучше для него или нее. То, что является наиболее важным с медицинской точки зрения, может быть не самым важным с точки зрения пациента, поскольку цели и ценности могут различаться.Если пациенту предоставлена ​​вся необходимая информация о вариантах лечения и он знает риски и преимущества каждого варианта, в том числе риски и преимущества отказа от лечения, желания пациента превыше всего.

                                 × Закрыть панель

                                 Ищите причины, если пациенты отказываются от совета

                                 терапевты неизбежно столкнутся с пациентами, которые отказываются от рекомендованного скрининга и лечение, будь то отказ от прививки от гриппа или отказ от приема лекарств при хроническом заболевании, таком как диабет или гипертония.Отказ может расстраивать для врачей, которые, вероятно, считают, что их медицинские советы способствуют исцелению больных и улучшения качества жизни их пациентов.

                                 Но пациенты оставляют за собой право принимать информированные решения о своем лечении, даже если то, что они в конечном итоге решают делать или не делать, противоречит медицинским советам. ACP Руководство по этике, шестое издание, четко определяет 3 основных принципа принятия обоснованных решений: в-третьих, решения, принимаемые пациентами или их заместителями, должны быть добровольно и без принуждения.

                                 Иллюстрация Дэвида Катлера.

                                 «По сути, осознанный отказ — это обратная сторона осознанного согласия, где он право любого взрослого, имеющего право принимать решения, отказаться от любого вида медицинских услуг. вмешательство, даже если врач считает, что это плохое решение », — сказал Майкл. Дж. Грин, MD, MS, FACP, профессор кафедры гуманитарных наук и медицины Государственный медицинский колледж Пенсильвании в Херши, штат Пенсильвания.«Речь идет об уважении к пациенту автономия ».

                                 Что такое «информированный»?

                                 Предоставление информации в процессе совместного принятия решений приравнивается к предложению альтернативы, сказал Дон С. Дизон, доктор медицины, FACP, директор онкологии сексуального здоровья. Клиника Массачусетской больницы общего профиля в Бостоне.

                                 «Моя работа как врача не заключается в том, чтобы давать пациентам дорожную карту того, что я бы выбрал. для них, но дать им несколько маршрутов, обозначить риски и преимущества каждого, и предоставлю мои 2 цента », — сказал доктор.- сказал Дизон. «Тогда пациент может дать мне понять ее цели, ценности и предпочтения, которые я могу поместить в контекст. Как информация, которую я предоставляю, соответствует тому, что для нее важно? »

                                 Изложение всех вариантов также может помочь врачу переосмыслить обсуждение сам или она, сказал Пол С. Мюллер, доктор медицины, FACP, председатель Департамента общих внутренняя медицина в клинике Майо в Рочестере, штат Миннесота., и бывший член ACP Комитет по этике, профессионализму и правам человека. «Есть целый список варианты лечения рака простаты низкой степени, включая простатэктомию, гормональное лечение, радиация и бдительное ожидание. Если пациент говорит это, сложив все вместе, он хочет сделать радиацию, он не отказывается от операции настолько, насколько он принимает радиацию ».

                                 Доктор.Грин отмечает силу второго или даже третьего мнения. «Я вдохновляю пациентам проконсультироваться с другими врачами и сказать им, что, возможно, кто-то другой сможет помогите прояснить вопрос лучше, чем я могу », — сказал он.

                                 Оценка мощности

                                 В Руководстве по этике

                                 ACP отмечается, что способность принимать решения следует оценивать на конкретное решение в конкретный момент времени и отмечает, что пациент может быть способен выразить конкретную цель или желание, но не может делать более сложные решения.Другими словами, пациент может желать получить помощь и выздороветь, но не уметь взвесить риски и преимущества одного лечения по сравнению с другим.

                                 «Оценка способности давать согласие на лечение: Руководство для врачей и других специалистов». Профессионалы здравоохранения »Томаса Гриссо, доктора философии, и Пола С. Аппельбаума, доктора медицины. представлены 4 сценария, которые должны побудить врачей проявлять особую осторожность при оценке процесса принятия решений.Это когда пациенты:

                                 • имеют резкое изменение психического статуса,
                                 • отказываются от рекомендованного лечения, особенно если не хотят обсуждать, почему,
                                 • согласие на особо опасное лечение без тщательного рассмотрения рисков и преимущества, или
                                 • известны факторы риска нарушения принятия решений, включая неврологические состояния, культурные или языковые барьеры и пожилой возраст.

                                 Возрастные когнитивные нарушения могут быть особенно сложными. Согласно исследованию опубликовано 27 июля 2011 г. в журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA), , общая распространенность нетрудоспособности среди здоровых пожилых пациентов составляет 2,8%, что означает потребность в оценке, но исследование также показало, что врачи выявляют нетрудоспособность всего у 42% больных.

                                 «Вы должны быть осторожны с нюансами этих ситуаций, поскольку люди меняются со временем », — сказал Даворен А. Чик, доктор медицины, FACP, клинический доцент кафедры внутренняя медицина в Мичиганском университете в Анн-Арборе. «Есть серые зоны, где становится труднее вести разговор. Возможны случаи когда пациент имеет пограничную способность принимать решения или раннее слабоумие, но не совсем на той стадии, когда они потеряли способность принимать решения.”

                                 В исследовании JAMA сравнивались несколько инструментов для оценки потенциала, в том числе помощь в наращивании потенциала. Оценка (ACE), тест на оценку компетентности Хопкинса и понимание лечения Раскрытие информации и предполагает, что ACE, подтвержденный большим клиническим испытанием, может быть наиболее практичным для врачей. ACE, который находится в сети, содержит вопросы и систему баллов для определения дееспособности, когда пациент сталкивается с медицинское решение.

                                 Добровольный отказ

                                 К сожалению, пациентов иногда убеждают принимать решения. противоречат их собственным желаниям, и иногда «убедительность» становится принудительный.

                                 «Принуждение присутствует во всевозможных условиях. Иногда бывает время или деньги бремя, связанное с лечением, чтобы кто-то другой рассказал пациенту сказать «нет», — сказал д-р.Мюллер. «Может быть, пациент тоже ухаживает за кто-то дома. Может быть, лечение дорогое, и супруг говорит, что пара не может себе это позволить. Это рациональные мотивы для пациента, но они должны быть решение, а не третье лицо ».

                                 Доктор Дизон указал на определенные культурные ценности как на источник принуждения. «В некоторых В культурах, это не то, чего хочет женщина, а то, чего хочет ее муж.Привести мужа и включите его в обсуждение, если женщина позволит это, но убедитесь, что решение принимается в соответствии с ее ценностями и предпочтениями ».

                                 В случае сомнений врачи должны сделать шаг назад и получить информацию и подтверждение, сказал Доктор Чик. «У вас есть много времени, чтобы заручиться поддержкой вашей должности со стороны. Проверять вместе со своей государственной медицинской комиссией поищите прецеденты [в литературе] и просмотрите этические принципы.Необязательно давить на пациента или на себя, чтобы решение о том, из-за чего вы чувствуете себя некомфортно ».

                                 Сами врачи могут быть виновны в принуждении, предлагая только один вариант лечения, проявление патерналистского подхода к пациенту или угроза увольнения пациента из практики, если пациент не соблюдает рекомендации. Такие взаимодействия может оставить у пациента ощущение, что лечение — это либо / или предложение, когда на самом деле — сказал д-р.Зеленый.

                                 «Если врач говорит, что он или она готов выписать рецепт только на один конкретный тип лекарства, пациент может очень хорошо повернуться и сказать, что он или она вообще ничего не примет », — сказал доктор Грин. «Врачи-прагматики компромисс и переговоры. Возможно, пациент не выберет лекарство, которое вы предпочитаете но вместо этого выберет другой.Помните, что второй лучше, чем ничего такого.»

                                 Уважительное отношение имеет решающее значение для того, чтобы врач случайно не — отвлекает пациента от лечения или медицинской помощи в целом, — сказал доктор Дизон.

                                 «Пациенты не хотят чувствовать себя глупыми. Даже если их опасения не кажутся вам важными, эти проблемы важны для них, поэтому не преувеличивайте что они говорят », — сказал д-р.- сказал Дизон. «Были времена, когда я думал, что пациент совершает невероятно серьезную ошибку. В таких ситуациях я побудите их пойти домой и подумать об этом. Я хочу убедиться, что им удобно с решениями, которые они приняли ».

                                 Угрозы уволить пациента, потому что он или она не подчинятся, недопустимы, сказал Доктор Мюллер.«Никогда не бросайте пациента, потому что он отказался от лечения. Отказ — это не то, что нужно принимать на свой счет », — сказал он. «В причины пациента, скорее всего, не имеют к вам никакого отношения. В конечном итоге наша цель удовлетворять потребности пациента в соответствии с его ценностями и цели.»

                                 Не останавливайтесь на «нет»

                                 Хотя пациенты имеют право отказаться от обследований и лечения, эксперты согласитесь, что простое «нет» не должно быть концом обсуждения.

                                 «Самое главное, что если пациент от чего-то отказывается, то это не так. означает, что вы закончили, и разговор окончен. Вам нужно понять причины почему », — сказал Дэвид Магнус, доктор философии, профессор медицины и биомедицины Томаса А. Риффина. Этика в Стэнфордском университете в Стэнфорде, Калифорния. «Узнайте, как они пришли к верьте, как они.”

                                 Это относится к тому, чтобы убедиться, что пациенты действительно понимают варианты, которые были — объяснил им доктор Магнус.

                                 «Вы должны исключить недопонимание», — сказал он. «Это невероятно часто бывает недопонимание. Как только вы убедитесь, что пациент понимает все варианты и последствия его или ее решения, оттуда вы можете обсудить максимально удовлетворить потребности пациента с учетом ограничений, налагаемых пациентом.”

                                 Доктор Грин отметил, что зачастую проблема не в лечении или обследовании пациентов. с перспективой побочных эффектов, боли или влияния на их средства к существованию или образ жизни.

                                 «На самом деле это не отказ от вмешательства, а что-то связанное с ним. Признайте, что не все одинаково ценят одни и те же вещи », — сказал он.»Ты поскольку врача может беспокоить одна конкретная вещь в случае пациента [например, минимизация риска или лечение конкретного заболевания], но это может быть лишь одним из 10 вещи, которые важны для пациента ».

                                 Он добавил, что иррациональные страхи могут усугубить проблему. «Вот где он рискованный. Тогда обязанность врача — помочь пациенту избавиться от этого страха.Если пациентка говорит, что она смертельно боится тошноты [от лекарства], объясните что есть способы избежать тошноты ».

                                 Врачи первичной медико-санитарной помощи имеют отличную возможность подготовить аргументы в пользу лечения, не только потому, что у них есть доступ ко всей истории болезни пациента и может адаптировать рекомендации с учетом этой истории, но также и потому, что у вас есть долгосрочные отношения с пациентом позволяют им узнать пациента как личность, — сказали эксперты.

                                 «Важно помнить, что наша профессия — поддержка жизненный путь пациента, а не конкретное медицинское событие. У каждого пациента разные восприятие и предыдущий опыт, как хороший, так и плохой, и их изучение поможет вам чтобы узнать, что важно для пациента, — сказал доктор Чик. «Ты иметь возможность понять основные желания этого пациента и сделать уверены, что их выбор соответствует их собственной системе ценностей.”

                                 Для иллюстрации д-р Чик обратил внимание на пациента, который пришел на прием, с крайне гипертонической болезнью. но кому не понравилась идея принимать лекарства от кровяного давления. Пациент был гордится тем, что может жить независимо и принимать собственные решения, поэтому доктор Чик сформулировал необходимость лечения в терминах, которые соответствовали ценностям пациента.

                                 «Я объяснил, что меня беспокоит то, что если она не примет лекарства и у нее был инсульт, который мог ухудшить ее способность функционировать и оставаться независимой, что также может поставить под угрозу ее способность делать собственные выстрелы », — сказала она.

                                 В конечном итоге цель состоит в том, чтобы и пациент, и врач чувствовали себя комфортно в знание того, что решение было принято после надлежащей проверки и рассмотрения, Но есть одна оговорка, — сказал доктор Магнус.

                                 «Иногда это зависит от государства», — сказал он. «Например, с такие вещи, как туберкулез, должностные лица общественного здравоохранения имеют право заключать в тюрьму определенные людей с точки зрения общественного здоровья.Вам не нужно на что-то осознанное согласие это требуется по закону ».

                                 Документация

                                 Эксперты соглашаются, что, когда пациенты отказываются от скрининга или лечения, подробные записи обязательно.

                                 «Расскажите по буквам», — сказал доктор Мюллер. «Вы встречались с миссис Джонс. Ты указала, что статины будут подходящими, и предложила их ей.Она отказалась, и ее причина отказа в том, что она предпочла бы придерживаться диеты ».

                                 В целом процедура документирования информированного отказа может быть аналогична документированию информированное согласие, в зависимости от законов штата.

                                 «Существуют стандартные протоколы записи, которые вы рассмотрели с вариантами. с пациентом и объяснил риски непрохождения лечения или скрининга », сказал докторДизон. Он добавил, что документация предназначена не только для правовой защиты, так что имеется письменная запись о том, что пациент получил и понял информацию, но и для душевного спокойствия врача.

                                 «Стремясь понять причину принятого решения, вы можете почувствовать больше заверил, что вы сделали все возможное, чтобы представить варианты сбалансированным образом », — сказал он. сказал.«В медицине не так много абсолютов. Иногда мы как врачи должны признаться себе в этом ».

                                 ---

                                 
                                 

                                 Дополнительное чтение

                                 Американский колледж врачей. Руководство по этике ACP, шестое издание. Доступно онлайн.

                                 Документирование несоблюдения требований больше не защитит вас. 12 ноября 2012 г.Доступно онлайн (требуется регистрация).

                                 Grisso T, Appelbaum PS. Оценка способности давать согласие на лечение: Руководство для врачей и других медицинских работников Профессионалы. Нью-Йорк: Oxford Univ Pr; 1998 г.

                                 Хауэлл Дж. Журнал ACP Club. Обзор: несколько инструментов подходят для оценки состояния пациента. способность принимать решения о лечении.Ann Intern Med. 2011; 155: JC5-12.

                                 Янофски Дж. С., Маккарти Р. Дж., Фольштейн М. Ф. Тест оценки компетентности Хопкинса: краткий метод оценки дееспособности пациентов дать информированное согласие. Общественная психиатрия больниц. 1992; 43: 132-6. [PMID: 1572608]

                                 Лев RJ. Компетентность и способность принимать решения о лечении: учебник для первичной медико-санитарной помощи врачи.Помощник по первичной медицинской помощи J Clin Psychiatry. 1999; 1: 131-141. [PMID: 15014674]

                                 Sessums LL, Zembrzuska H, ​​Jackson JL. Обладает ли этот пациент способностью принимать медицинские решения? ДЖАМА. 2011; 306: 420-7. [PMID: 21791691]

                                 Тунзи М. Может ли решать пациент? Оценка возможностей пациентов на практике. Я семейный врач. 2001; 64: 299-306. [PMID: 11476275]

                                 Отказ от военной службы по соображениям совести: когда врачи могут отказаться от лечения?

                                 Отменив попытку администрации Трампа расширить так называемое правило совести для медицинских работников на этой неделе, федеральный судья вновь обратил внимание на давние дебаты в медицине о том, когда врачи могут отказываться от лечения пациентов, не отказываясь от престола. свои профессиональные обязанности.

                                 Пересмотренное правило, выпущенное прошлой весной Министерством здравоохранения и социальных служб, было направлено на защиту врачей, медсестер и других лиц от, по словам HHS, «издевательств из сферы здравоохранения» за отказ участвовать в аборты, операции по смене пола или другие медицинские процедуры, основанные на религиозных убеждениях или совести. Критики правила заявляют, что оно сделает возможной дискриминацию, позволяя поставщикам отказывать в медицинской помощи определенным пациентам, особенно женщинам и лицам ЛГБТК +.

                                 Окружной судья США Пол Энгельмайер постановил, что HHS превысил свои полномочия, хотя правило стремилось «признать и защитить бесспорно важные права». Но каковы эти права и при каких обстоятельствах врачи могут с этической точки зрения отказываться от лечения, которого хочет пациент?

                                 объявление

                                 Существует три общих контекста, в которых допустимо, а иногда и обязательно, отказываться от помощи: когда врачи подвергаются жестокому обращению, когда запрашиваемое лечение выходит за рамки врачебной практики, или когда предоставление запрашиваемого лечения в противном случае нарушило бы его обязанности, поскольку врача, такого как мандат Гиппократа: «сначала не навреди.Но ни одно из этих объяснений не может оправдать отказ врачей в медицинской помощи на основании их личных убеждений.

                                 Когда пациенты проявляют жестокость

                                 Если пациент заходит в мой офис, используя угрожающие выражения или ведет себя агрессивно по отношению ко мне или моим сотрудникам, и ему не удается улучшить свое поведение, несмотря на добросовестные попытки перенаправления, я могу попросить его уйти, не получив помощи. Конечно, могут быть смягчающие обстоятельства. Совершенно очевидно, что пациенту, который подвергается жестокому обращению в разгар психического кризиса, требуется немедленное внимание.А тяжелобольного пациента, который обращается в отделение неотложной помощи с агрессивным поведением, но отчаянно нуждается в медицинской помощи, нельзя уволить, так как это может причинить ей непосредственный вред, хотя сотрудники службы безопасности могут потребоваться для оказания помощи в оказании помощи. Тем не менее, из-за отсутствия неотложной помощи я имею право не предоставлять лечение жестокому пациенту, а не позволять ему или ей продолжать поведение, которое мешает уходу за другими пациентами или угрожает моей безопасности или безопасности другого медицинского обслуживания. рабочие.

                                 объявление

                                 Сфера действия ограничений

                                 Врачи не должны предоставлять лечение, выходящее за рамки их практики. Как кардиолог, я обладаю опытом лечения сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска, но я не занимаюсь лечением внесердечных состояний. Если мой пациент с сердечным заболеванием просит меня дать обезболивающее при растяжении поясницы или антибиотики при ушной инфекции, я должен отказаться от этого лечения, потому что это выходит за рамки моей практики или опыта.Тем не менее, я должен посоветовать ему, как лучше действовать, направив его обратно к терапевту.

                                 Хотя это может доставлять моему пациенту неудобства, то, что я оказываю некардиологическое лечение, не будучи в курсе текущих руководств и стандартов практики, представляет собой реальный потенциал для нанесения вреда. Например, мое назначение неправильного антибиотика может задержать его получение правильного лечения и подвергнуть его более высокому риску инфекционных осложнений, что нарушит мои обязанности врача — не причинять вреда.

                                 Выполнение обязанностей врача

                                 Третий контекст, в котором врачи могут отказать в предоставлении определенного лечения, заслуживает более пристального внимания. Пациенты обращаются за помощью к врачам не только для лечения болезней, но и для обеспечения хорошего самочувствия и процветания, и врачи обязаны оказывать эту помощь в меру своих возможностей. К ним относятся императивы уважать независимость пациентов, улучшать качество жизни и долголетие, когда это возможно, облегчить страдания, способствовать справедливому распределению медицинских ресурсов и, что, возможно, наиболее важно, избегать причинения вреда.

                                 Когда просьба пациента вступает в противоречие с этими обязанностями, врачу может потребоваться отказать ей, хотя он или она обязан сделать это с добротой и соответствующим объяснением причины.

                                 В качестве примера снова рассмотрим антибиотики. Если пациентка приходит к своему лечащему врачу за лечением от боли в ушах и просит антибиотики, но обследование указывает на вирусный, а не бактериальный процесс, ее врач может и должен отказать в назначении антибиотиков.

                                 Во-первых, антибиотики неэффективны против вирусной инфекции и, следовательно, не приносят пользы.Кроме того, все лекарства могут вызывать вредные побочные эффекты. Назначение антибиотиков в этой ситуации подвергнет пациента заведомо небольшому риску вреда с нулевыми шансами на пользу.

                                 Во-вторых, неправильное назначение антибиотиков усугубляет растущую проблему устойчивости к антибиотикам, которая наносит вред обществу и, таким образом, нарушает обязанность врача распоряжаться медицинскими ресурсами.

                                 Другой пример — опиоиды

                                 . Эти лекарства могут обеспечить сильное обезболивание, но их использование может подвергнуть пациентов значительному риску злоупотребления и зависимости.Таким образом, они требуют разумного назначения. Не всякая боль оправдывает их использование, и их не следует назначать для успокоения пациентов, если они не показаны, независимо от того, насколько сильно их просят.

                                 В то время как отказ врача прописать антибиотики или опиоиды может разочаровать пациента и потенциально привести к отрицательной оценке его удовлетворенности, врачи обязаны не причинять вреда и способствовать благополучию в сравнении с сомнительными показателями опросов об удовлетворенности. Заказчик всегда может быть прав, но пациент не заказчик или клиент.

                                 Мы видели, как маятник медицинской этики колеблется от акцента на благотворном патернализме (врач знает лучше) к фокусу на автономии (пациент знает лучше). Я думаю, что правильный путь лежит посередине. При типичной встрече с пациентом после того, как я объясняю пациенту свой план диагностики и лечения, я спрашиваю, имеет ли он смысл и готов ли он к этому. Часто в ответ говорят: «Док, ты босс!» на что я неизменно отвечаю: «Я эксперт, а ты — начальник».

                                 Другими словами, цели и ценности пациента должны определять лечение, в то время как долг врача — предложить потенциальные подходы, соответствующие этим ценностям, и рассмотреть варианты, чтобы определить наилучший путь к достижению этих целей.Врачи не должны навязывать пациентам лечение, противоречащее их ценностям, и пациенты не должны пытаться принуждать врачей проводить лечение, неадекватное с медицинской точки зрения.

                                 Конфликтующие обязанности врача

                                 Существуют ситуации, в которых профессиональные обязанности неизбежно вступают в противоречие друг с другом. Несколько штатов легализовали самоубийство с помощью врача, хотя обычно со строгими критериями, такими как необходимость наличия нескольких врачей для подтверждения наличия неизлечимой болезни и психиатрической экспертизы для исключения излечимого психического заболевания.Этика самоубийства с помощью врача противоречива, и обе стороны этой дискуссии имеют убедительные моральные аргументы.

                                 Сторонники ссылаются на императив уважения автономии пациентов или права на самоопределение, а также на обязанность врачей облегчить страдания. Противники утверждают, что помощь пациенту покончить с собой серьезно нарушает принцип непричинения вреда или избежания причинения вреда. Это ситуация, в которой отказ от военной службы по соображениям совести может быть вызван этическими соображениями. Врачи могут по этическим соображениям отказаться от участия в самоубийстве с помощью врача, если они считают, что это нарушит их профессиональные обязанности.При этом они должны предпринять добросовестные усилия, чтобы направить пациента к другому врачу, который может быть более склонен рассмотреть такую ​​просьбу.

                                 Однако неэтично отказывать пациенту в просьбе о лечении просто на основании личных убеждений, включая религию. Подобно основополагающим принципам нашей страны, которые закрепляют разделение церкви и государства, медицинская этика должна признавать границы между церковью и медициной.

                                 Американская моральная и правовая теория традиционно придерживалась концепции Ролза свободы — идеи о том, что индивидуальная свобода должна уважаться и защищаться до тех пор, пока действия одного человека не посягают на свободу другого.Например, человек не имеет права применять насилие по отношению к другому, потому что это действие лишает второго человека права на свободу от насилия. С этой точки зрения термин «религиозная свобода» неискренний, поскольку фактически ограничивает свободу пациентов получать медицинскую помощь без ограничений религии врача, которую его или ее пациенты могут принять или не принять.

                                 Вот светский пример, чтобы проиллюстрировать эту точку зрения. Я — песко-вегетарианец, выбравший преимущественно растительную диету из соображений здоровья и окружающей среды, а также потому, что я возражаю против методов животноводства, включающих забой животных для производства мяса.Моя обязанность как кардиолога — оказывать моим пациентам самую лучшую, основанную на фактических данных, кардиологическую помощь. Это, конечно же, включает в себя консультирование по поводу значительных преимуществ растительной диеты для сердечно-сосудистой системы в дополнение к назначению необходимых лекарств. Но я не имею права принуждать их к принятию моей позиции в отношении еды, пытаясь морально стыдить их нынешних привычек или отказываясь прописывать лекарства, снижающие уровень холестерина, потому что это могло бы способствовать или стимулировать их потребление мяса.

                                 Я не могу себе представить, чтобы кто-то стал утверждать, что для меня было бы этически допустимо отказываться лечить пациентов, которые едят мясо после сердечного приступа, потому что я возражаю против их диеты. Это было бы морально (и юридически) неприемлемо. Точно так же врачам больше не разрешается отказываться от лечения пациентов или менять их на основании религиозных убеждений.

                                 Со стороны врача неэтично отказывать в помощи ЛГБТК + пациентам из-за личных возражений по поводу того, кого его или ее пациенты предпочитают любить в своей личной жизни.Неэтично отказывать в назначении противозачаточных средств одиноким людям из-за личных или религиозных возражений против добрачного или непродуктивного секса.

                                 Аборт — более сложная проблема, поскольку можно привести законный метафизический аргумент о том, что жизнь начинается с момента зачатия и, как и в случае самоубийства с помощью врача, выполнение аборта может рассматриваться как нарушение обязанности врача сохранять жизнь и избегать причинения вреда. Однако принуждение женщин к нежелательной беременности в корне нарушает их автономию и, следовательно, их личность.

                                 Аборт является важной частью медицинского обслуживания, поскольку иногда его необходимо проводить для сохранения здоровья или жизни матери, а в других случаях необходимо обеспечить право женщины на самоопределение как самостоятельного взрослого человека. В то время как врачам следует предоставить некоторую свободу усмотрения, если они действительно считают, что выполнение аборта в определенных случаях будет нарушением их профессиональных обязанностей, те, кто не желает делать аборты ни при каких обстоятельствах по религиозным причинам, не подходят для лечения репродуктивного здоровья.

                                 Если возражение не является сознательным

                                 Хотя существуют обстоятельства, подобные тем, которые я описал ранее, при которых врачи могут и должны отказываться от лечения, так называемое правило совести заходит слишком далеко в своих допущениях. Например, если беременная женщина приходит в отделение неотложной помощи ночью в бедственном положении из-за того, что врачи впоследствии сочтут опасным для жизни осложнением беременности, и рекомендуют прерывание беременности, потому что ее плод еще не жизнеспособен, члены дежурной бригады не могут морально отказаться от помощи в прерывании беременности.В этой срочной ситуации ненужные задержки в оказании помощи из-за попытки вызвать дополнительный персонал или направить ее в другое учреждение могут нанести ей непоправимый вред.

                                 В обязанности врача не входит указывать пациентам, как жить в соответствии с личным этическим кодексом врача, будь то религиозный или светский. Врач также не должен отказывать в лечении пациентам просто потому, что они не соблюдают его или ее личные нормы морали. Скорее, обязанность врача состоит в том, чтобы способствовать благополучию и процветанию пациентов посредством применения доказательной медицины в меру своих профессиональных способностей.Личные убеждения, религиозные или иные, не должны этому мешать.

                                 Нет ничего добросовестного в том, что врачи возражают против ухода за пациентами, когда мы просто не согласны с тем, как наши пациенты живут своей жизнью. Для врачей неэтично издеваться над пациентами во имя наших личных убеждений — вопиющее нарушение нашего профессионального долга. Мы обязаны поддерживать нашу профессию на более высоком уровне перед собой и перед нашими пациентами.

                                 Сара К. Халл, доктор медицины, кардиолог Йельской школы медицины и заместитель директора ее Программы биомедицинской этики.

                                 Могу ли я как врач отказать в приеме непривитых пациентов?

                                 Я ушел на пенсию профессором педагогики из небольшого колледжа. У одного из моих бывших коллег по кафедре была только магистратура, за что кафедра подверглась критике со стороны аккредитационного агентства. Она подала заявление на соискание степени доктора философии. программа несколько лет назад, но не была принята и покинула колледж. Сейчас она работает администратором в частной школе для детей с ограниченными возможностями. В краткой биографии на веб-сайте школы говорится, что она получила докторскую степень.D. из университета Среднего Запада в 2012 году. Я знаю, что это неправда, поскольку после этой даты ее исключили из местной программы.

                                 Первым моим порывом было обратиться в частную школу. Поразмыслив, однако, я понял, что это приведет к тому, что она потеряет работу. Есть ли у меня профессиональное обязательство сообщить школе, что ее биография не точна? Роберт Берман, Лонг-Айленд, Нью-Йорк,

                                 Ваша бывшая коллега обидела своих работодателей, обманув их; она могла обидеть других, которые конкурировали с ней за работу.Но да, действия, которые могут иметь серьезные последствия, требуют внимательного рассмотрения. Увольнение — серьезное наказание за эту ложь, особенно если, как я подозреваю, квалификация, о которой она заявляла, не была действительно необходимой для работы. Если бы школа действительно позаботилась о свидетельствах, она могла бы проявить должную осмотрительность: дипломы считаются «справочной информацией», которую легко раскрывают потенциальным работодателям.

                                 Мы регулярно уделяем слишком много внимания формальным квалификациям: если она хорошо выполняла свою работу в вашем отделе, ваши аккредиторы выбирали кратчайший путь к надлежащей оценке.Наличие докторской степени не может иметь большего значения, чем опыт и приверженность преподаванию. (И я откладываю в сторону тот факт, что многие люди с докторскими степенями — паршивые учителя.) В британской системе высшего образования, в которой я был сформирован, докторская степень появилась как запоздалый немецкий импорт, и многие высокопоставленные лица на факультете отказались бы от этого. не было ни одного. Более того, ваш коллега сейчас работает администратором на довузовском уровне, а учителя и администраторы без докторских степеней несут ответственность за хорошее обучение в K-12, в том числе для учащихся с ограниченными возможностями.Я бы чувствовал себя иначе, если бы думал, что ее уловки были за счет этих детей, но я не вижу причин, по которым это должно быть так.

                                 Ничего из вышеперечисленного не является оправданием. То, что наша озабоченность бумажными документами прискорбно, не оправдывает искажение этих данных. Так что позвольте мне прояснить: у вас определенно есть право разоблачить ее, и если бы вы это сделали, не обидели бы ее. Потеря работы, возможно, карьеры, была бы ее собственной ошибкой. Но и у вас нет профессионального обязательства разоблачать ее.Сохранять честность в отношении личных данных других людей всякий раз, когда мы обнаруживаем, что они неверны, — это не наша обязанность по отношению ко всем, с кем мы когда-либо работали.

                                 ---

                                 Кваме Энтони Аппиа преподает философию в Нью-Йоркском университете. Среди его книг «Космополитизм», «Кодекс чести» и «Связующая ложь: переосмысление идентичности». Чтобы отправить запрос: отправьте электронное письмо на адрес [email protected]; или отправьте письмо по адресу The Ethicist, The New York Times Magazine, 620 Eighth Avenue, New York, N.Y. 10018.(Включите дневной номер телефона.)

                                 Отказ от рекомендованного с медицинской точки зрения лечения во время беременности

                                 Номер 664 (Заменяет Заключение Комитета № 321, ноябрь 2005 г. Подтверждено в 2019 г.)

                                 Комитет по этике

                                 Это заключение Комитета было разработано Американским колледжем акушеров и Комитетом гинекологов по этике в сотрудничестве с членами комитета Мэри Фейт Маршалл, доктор философии, и Браунсайн М.Такер Эдмондс, доктор медицины, магистр здравоохранения, магистратура. Комитет по этике выражает признательность Эшли Р. Фило, доктору медицины, за помощь в разработке этого документа.

                                 Хотя этот документ отражает текущую точку зрения Колледжа, он не предназначен для навязывания исключительного курса действий во всех случаях. Это заключение комитета было одобрено Комитетом по этике и Исполнительным советом Американского колледжа акушеров и гинекологов.

                                 ---

                                 РЕЗЮМЕ: Один из самых сложных сценариев в акушерской помощи возникает, когда беременная пациентка отказывается от рекомендованного лечения, направленного на поддержание ее благополучия, благополучия ее плода или и того, и другого.В таких обстоятельствах этическое обязательство акушера-гинеколога обеспечивать независимость беременной женщины может вступать в противоречие с этическим желанием улучшить здоровье плода. Принудительное согласие — альтернатива уважению отказа пациента от лечения — поднимает очень важные вопросы о правах пациента, уважении автономии, нарушениях телесной неприкосновенности, различиях в полномочиях и гендерном равенстве. Цель этого документа — ознакомить акушеров-гинекологов с этическим подходом к решению беременной женщины отказаться от рекомендованного лечения, который признает центральную роль принятия решения беременной женщиной и взаимосвязь между беременной женщиной и плодом.

                                 ---

                                 Когда беременная женщина отказывается от рекомендованного с медицинской точки зрения лечения, ее решение может не привести к оптимальному благополучию плода, что создает этическую дилемму для ее акушера-гинеколога. В таких обстоятельствах этическое обязательство акушера-гинеколога обеспечивать независимость беременной женщины может вступать в противоречие с этическим желанием улучшить здоровье плода. Профессиональные обязательства акушера-гинеколога уважать отказ беременной пациентки от лечения могут противоречить его личным ценностям.Принудительное согласие — альтернатива уважению отказа пациента от лечения — поднимает очень важные вопросы о правах пациента, уважении автономии, нарушениях телесной неприкосновенности, различиях в полномочиях и гендерном равенстве. Принудительные вмешательства часто носят дискриминационный характер и препятствуют получению необходимой помощи.

                                 Целью этого документа является ознакомление акушеров-гинекологов с этическим подходом к решению беременной женщины отказаться от рекомендованного лечения, который признает центральную роль принятия решения беременной женщиной и взаимосвязь между беременной женщиной и плодом.Этот документ не предназначен для решения вопросов профессиональной ответственности или юридических вопросов, которые могут возникнуть в связи с принятием решения, когда беременная женщина отказывается от рекомендованного с медицинской точки зрения лечения. Информация по профессиональным и юридическим вопросам доступна на других сайтах www.acog.org/About-ACOG/ACOG-Departments/Professional-Liability и в документе Американского конгресса акушеров и гинекологов: «Профессиональная ответственность и управление рисками: основное руководство для акушеров-гинекологов» , 3-е издание).Стипендиатам рекомендуется обращаться за юридической консультацией при возникновении опасений относительно профессиональной ответственности или юридических последствий их действий.

                                 ---

                                 Рекомендации

                                 На основе принципов, изложенных в этом заключении Комитета, Американский колледж акушеров и гинекологов (Колледж) дает следующие рекомендации:

                                 • Беременность не является исключением из принципа, согласно которому Пациент имеет право отказаться от лечения, даже от лечения, необходимого для поддержания жизни.Поэтому следует уважать решение дееспособной беременной женщины отказаться от рекомендованных медицинских или хирургических вмешательств.

                                 • Использование принуждения не только недопустимо с этической точки зрения, но и нецелесообразно с медицинской точки зрения из-за неопределенности прогнозов и ограниченности медицинских знаний. Таким образом, для акушеров-гинекологов никогда не приемлемо пытаться повлиять на пациентов для принятия клинического решения с помощью принуждения. Акушеры-гинекологи самым решительным образом отговариваются от использования принуждения, манипуляций, принуждения, физической силы или угроз, включая угрозы с привлечением судов или служб защиты детей, с целью побудить женщин к принятию конкретного клинического решения.

                                 • Выявление аргументов, жизненного опыта и ценностей пациента критически важно при взаимодействии с беременной женщиной, которая отказывается от вмешательства, которое акушер-гинеколог считает показанным с медицинской точки зрения для ее благополучия, благополучия ее плода или оба. Медицинская экспертиза лучше всего применяется, когда врач стремится понять контекст, в котором пациент принимает свое решение.

                                 • При работе над достижением решения с пациентом, который отказался от рекомендованного с медицинской точки зрения лечения, следует учитывать следующие факторы: надежность и достоверность доказательной базы, серьезность предполагаемого исхода, степень тяжести или риск, возложенный на пациента, степень, в которой беременная женщина осознает потенциальную серьезность ситуации или связанный с этим риск, а также степень срочности, которую представляет случай.Однако в конечном итоге пациентку следует заверить в том, что ее пожелания будут соблюдены, если рекомендации по лечению будут отклонены.

                                 • Акушерам-гинекологам рекомендуется разрешать разногласия, используя командный подход, который признает пациентку в контексте ее жизни и убеждений, и рассмотреть возможность обращения за советом к консультантам по этике, когда клиницист или пациентка чувствуют, что это поможет в конфликте. разрешающая способность.

                                 • Колледж выступает против использования принудительного медицинского вмешательства для беременных женщин, включая использование судов для предписания медицинского вмешательства для невольных пациентов.Принципы медицинской этики поддерживают отказ акушеров-гинекологов участвовать в вмешательствах по решению суда, которые нарушают их профессиональные нормы или их совесть. Однако акушеры-гинекологи должны учитывать возможные юридические или связанные с трудоустройством последствия своего отказа. Хотя в большинстве случаев такие постановления суда дают законное разрешение, но не требуют участия акушеров-гинекологов в принудительных медицинских вмешательствах, акушеры-гинекологи, оказавшиеся в такой ситуации, должны ознакомиться с конкретными обстоятельствами дела.

                                 • Пробуждение совести в качестве оправдания попыток принуждения пациента принять помощь, которую она не желает, неоправданно с этической точки зрения.

                                 • Колледж настоятельно не рекомендует медицинским учреждениям проводить предписанные судом вмешательства или принимать меры против акушеров-гинекологов, которые отказываются их выполнять.

                                 • Пациентам, у которых наблюдается неблагоприятный исход после отказа от рекомендованного лечения, должны быть доступны ресурсы и консультирование.Также должны быть созданы ресурсы для поддержки разбора полетов и консультирования медицинских работников в случае возникновения неблагоприятных исходов после отказа беременной пациентки от лечения.

                                 ---

                                 Отказ от лечения

                                 Когда беременная женщина отказывается от рекомендованного лечения или решает не следовать медицинским рекомендациям, для пациента или плода может существовать ряд рисков от незначительных до серьезных. В определенных ситуациях беременная женщина может отказаться от лечения, которое, по мнению медицинского работника, необходимо для ее здоровья или выживания, здоровья ее плода или и того, и другого.Примеры таких ситуаций включают беременную женщину, отказывающуюся лечить внутриутробное состояние плода или инфекцию или перенести кесарево сечение, когда считается, что это необходимо с медицинской точки зрения, чтобы избежать неблагоприятного исхода для плода или матери.

                                 Такие случаи могут вызывать беспокойство у медперсонала. Акушеры-гинекологи могут испытывать глубокую озабоченность по поводу беременной женщины и доверенного им плода, беспокоиться о реакции беременной женщины, если произойдет потенциально предотвратимый неблагоприятный исход, или опасаться вопросов ответственности, возникающих в результате неблагоприятного исхода.Члены медицинской бригады могут не соглашаться по поводу ведения случая и испытывать беспокойство по поводу своих ролей или даже испытывать моральные страдания 1.

                                 В этих обстоятельствах, как и во всех клинических случаях, акушер-гинеколог в своих действиях должен руководствоваться этическим принципом, согласно которому взрослый пациенты, способные принимать решения, имеют право отказаться от рекомендованного лечения. Эта доктрина развивалась через судебные дела, нормативные акты и законодательные акты, которые установили требование информированного согласия на лечение, чтобы обеспечить самоопределение пациента и предотвратить нарушения телесной неприкосновенности.Информированный отказ является следствием доктрины информированного согласия; это непрерывный процесс взаимного общения между пациентом и врачом, который позволяет пациенту принять информированное и добровольное решение о принятии или отказе от медицинской помощи. Процесс информированного согласия в идеале начинается до принятия решения, чтобы пациентка могла сделать осознанный выбор (например, информированное согласие или информированный отказ) на основе клинической информации, ценностей пациента и других важных для нее соображений.

                                 Добровольность является предварительным условием получения информированного согласия. Как отмечается в Заключении Комитета № 439, Информированное согласие , «Свободное согласие несовместимо с принуждением или нежелательным давлением со стороны сил, помимо вас самих. Это включает в себя возможность выбирать среди вариантов и выбирать курс, отличный от того, который может быть рекомендован »2. Беременность не является исключением из принципа, согласно которому дееспособная пациентка имеет право отказаться от лечения, даже от лечения, необходимого для поддержания жизни.Поэтому следует уважать решение дееспособной беременной женщины отказаться от рекомендованных медицинских или хирургических вмешательств.

                                 ---

                                 Сложности отказа от рекомендованного с медицинской точки зрения лечения во время беременности

                                 В акушерстве беременные женщины обычно принимают клинические решения, которые наилучшим образом соответствуют интересам их плода. В большинстве желаемых беременностей интересы беременной женщины и плода совпадают. Однако беременная женщина и ее акушер-гинеколог могут расходиться во мнениях относительно того, какие клинические решения и методы лечения соответствуют ее интересам и интересам ее плода.Как и небеременная пациентка, беременная женщина может оценивать риски и преимущества рекомендованного лечения иначе, чем ее акушер-гинеколог, и поэтому может отказаться от рекомендованного лечения или лечения. Такие отказы основываются не только на клинических соображениях, но также на ролях и отношениях пациента; они отражают ее оценку множества совпадающих интересов: ее собственных интересов, интересов ее развивающегося плода, а также интересов ее семьи или сообщества.

                                 Особые сложности связаны с решением женщины отказаться от рекомендованного лечения во время беременности из-за наличия плода.Отношения матери и плода уникальны в медицине из-за физиологической зависимости плода от беременной женщины. Причем терапевтический доступ к плоду происходит через организм беременной. В совместном руководящем документе Колледжа и Американской академии педиатрии говорится, что «любое вмешательство плода имеет последствия для здоровья беременной женщины и обязательно ее телесной целостности, и поэтому не может быть выполнено без ее явного информированного согласия» 2 3.

                                 Появление За последние четыре десятилетия усовершенствованные методы визуализации, тестирования и лечения плодов привели некоторых к утверждению представления о том, что плоды являются независимыми пациентами, с вариантами лечения и решениями, отличными от решений беременных женщин 4 5 6.Хотя модель ухода, согласно которой плоды являются независимыми пациентами, была предназначена для прояснения сложных вопросов, возникающих в акушерстве, многие авторы отмечали, что она вместо этого искажает этические и политические дебаты 7 8 9 10 11. Когда беременная женщина и плод концептуализируются как отдельные пациенты, беременная женщина и ее медицинские интересы, потребности в здоровье и права могут стать вторичными по отношению к интересам плода. В крайнем случае, представление плода как пациента иногда может привести к тому, что беременная женщина будет рассматриваться как «контейнер для плода», а не как автономный агент 12.В одном примере исследователи, выполняющие хирургию плода (вмешательства для исправления анатомических аномалий в утробе матери), были подвергнуты критике за их неспособность оценить влияние операции на беременных женщин, которые также берут на себя риски хирургических процедур 13.

                                 Наиболее подходящие Этический подход к принятию медицинских решений в акушерстве — это тот подход, который признает свободу беременной женщины принимать решения в рамках заботливых отношений, включает обязательство к информированному согласию и отказу в рамках обязательства предоставлять медицинскую пользу пациентам и уважает пациентов в целом и отдельных лиц 14 .Этот этический подход признает, что основной обязанностью акушера-гинеколога является беременная женщина. Эта обязанность чаще всего приносит пользу плоду. Однако во время беременности могут возникнуть обстоятельства, при которых интересы беременной женщины и плода расходятся. Эти обстоятельства демонстрируют примат обязанностей акушера-гинеколога перед беременной. Например, если женщина с тяжелым сердечно-легочным заболеванием забеременеет, и в результате ее состояние становится опасным для жизни, ее акушер-гинеколог может порекомендовать прервать беременность.Эта медицинская рекомендация не имела бы смысла, если бы акушер-гинеколог был в первую очередь обязан заботиться о плоде 10.

                                 Вместо этого было бы более полезно говорить об акушере-гинекологе как о мотивации , основанной на благотворительности, в отношении плода. женщина, обращающаяся за акушерской помощью, и обязательство на основе благотворительности перед беременной женщиной, которая является пациентом. Вмешательство в пользу плода должно осуществляться через тело беременной женщины.Таким образом, вопросы о том, как ухаживать за плодом, нельзя рассматривать как простое соотношение рисков для матери и плода, но следует учитывать необходимость уважения фундаментальных ценностей, таких как автономия беременной женщины и ее контроль над своим телом 15.

                                 ---

                                 Директива Консультирование против принуждения

                                 Когда врач сталкивается с ситуацией, когда пациент отказывается от медицинской рекомендации, полезно отличать использование директивного консультирования от усилий, направленных на принуждение. Директивное консультирование определяется как консультирование пациента, в котором акушер-гинеколог играет активную роль в принятии пациентом решения, предлагая советы, рекомендации, рекомендации или некоторые их комбинации. Принуждение определяется как практика принуждения кого-либо к действию с применением силы или угроз. Директивное консультирование часто уместно и обычно приветствуется при обращении к врачу, потому что медицинские рекомендации — если они не являются принудительными — не нарушают, а, скорее, усиливают требования информированного согласия 2. Однако, если пациент отказывается от рекомендованного курса лечения, это жизненно важно, чтобы врачи осознавали, когда они пересекают черту, отделяющую директивное консультирование от принуждения.Благие намерения могут привести к ненадлежащему поведению. Использование принуждения не только недопустимо с этической точки зрения, но и нецелесообразно с медицинской точки зрения из-за неопределенности прогнозов и ограниченности медицинских знаний. Таким образом, для акушеров-гинекологов никогда не приемлемо пытаться повлиять на пациентов для принятия клинического решения с помощью принуждения. Акушеры-гинекологи самым решительным образом отговариваются от использования принуждения, манипуляций, принуждения, физической силы или угроз, включая угрозы с привлечением судов или служб защиты детей, с целью побудить женщин к принятию конкретного клинического решения.

                                 Хотя врач стремится предоставить рекомендации, основанные на наилучших доступных медицинских доказательствах 16, данные и технологии несовершенны, и реакция на лечение не всегда предсказуема для конкретного пациента. Таким образом, трудно определить исход лечения — или его отсутствие — с абсолютной уверенностью. От акушера-гинеколога требуется определенная степень смирения, чтобы признать это перед пациентом и собой.

                                 Из-за потенциальной неспособности с уверенностью определить, когда ситуация нанесет вред плоду, а также из-за потенциальной неспособности гарантировать, что беременная женщина не пострадает от самого медицинского вмешательства, баланс потенциальных результатов, который касается беременная женщина и ее плод должны быть представлены.Акушер-гинеколог должен подтвердить важность оценки беременной женщиной ее интересов в отношениях (личных, семейных, социальных или общественных) и признать прогностическую неопределенность. Кроме того, следует признать следующее: ограниченность понимания пациентом своей клинической ситуации; культурные, социальные и ценностные различия; дифференциалы мощности; языковые барьеры. При работе над достижением решения с пациентом, который отказался от рекомендованного с медицинской точки зрения лечения, следует учитывать следующие факторы: надежность и достоверность доказательной базы, серьезность предполагаемого результата, степень бремени или риска, возлагаемого на пациента. пациент, степень, в которой беременная женщина понимает потенциальную серьезность ситуации или связанный с этим риск, а также степень срочности, которую представляет случай.Однако в конечном итоге пациентку следует заверить в том, что ее пожелания будут соблюдены, если рекомендации по лечению будут отклонены. Если беременная пациентка отказывается от рекомендованного лечения, врач должен тщательно зарегистрировать отказ в медицинской карте. Примеры важной информации для документирования: 17:

                                 • Пациенту объяснили необходимость лечения, включая обсуждение рисков и преимуществ лечения, альтернатив лечению, а также рисков и возможных последствий отказа от лечения. рекомендованное лечение (включая возможный риск для ее здоровья или жизни, здоровья или жизни плода, или того и другого)

                                 • Отказ пациента дать согласие на лечение

                                 • Причины (если таковые имеются), указанные пациентом для такой отказ

                                 ---

                                 Аргументы против судебного вмешательства

                                 Когда акушер-гинеколог и пациентка не могут договориться о плане ухода, а беременная женщина продолжает отказываться от рекомендованного лечения, некоторые акушеры-гинекологи, персонал больницы, или юридические группы пытались добиться соблюдения требований через суд, особенно в отношении кесарева сечения или переливания крови 1 8 19 20.Вмешательства по решению суда в отношении беременных женщин, способных принимать решения, крайне противоречивы. Они используют различия в мощностях; влекут за собой посягательства на индивидуальные права и автономию; и проявляется как нарушение телесной неприкосновенности и, часто, гендерного и социально-экономического равенства 14.

                                 Колледж выступает против использования принудительного медицинского вмешательства для беременных женщин, включая использование судов для предписания медицинского вмешательства для невольных пациентов. Принципы медицинской этики поддерживают отказ акушеров-гинекологов участвовать в вмешательствах по решению суда, которые нарушают их профессиональные нормы или их совесть.Однако акушеры-гинекологи должны учитывать возможные юридические или связанные с трудоустройством последствия своего отказа. Хотя в большинстве случаев такие постановления суда дают законное разрешение, но не требуют участия акушеров-гинекологов в принудительных медицинских вмешательствах, акушеры-гинекологи, оказавшиеся в такой ситуации, должны ознакомиться с конкретными обстоятельствами дела. Колледж настоятельно не рекомендует медицинским учреждениям проводить предписанные судом вмешательства или принимать меры против акушеров-гинекологов, которые отказываются их проводить.Пробуждение совести в качестве оправдания попыток принуждения пациента принять помощь, которую она не желает, неоправданно с этической точки зрения.

                                 Неопределенность прогноза

                                 Неопределенность прогноза присутствует в разной степени во всех медицинских встречах по всем специальностям и достаточно распространена при принятии акушерских решений, чтобы вызывать серьезную озабоченность по поводу юридического принуждения и огромного воздействия на жизнь и гражданские свободы беременных женщин в этом суде. -заказное вмешательство влечет за собой 15 21.Исследование акушерских вмешательств, предписанных судом, показало, что почти в одной трети дел, по которым испрашивались судебные постановления, медицинское решение в ретроспективе было неверным 22.

                                 Препятствия для получения необходимой помощи

                                 Принудительные и карательные меры потенциально контрпродуктивны, поскольку они могут препятствовать пренатальному уходу и успешному лечению, в то же время подрывая отношения между пациентом и врачом. Попытки криминализировать поведение беременных женщин могут отбивать у женщин желание обращаться за дородовой помощью 23.Точно так же вмешательство по решению суда и другие принудительные меры могут вызвать у пациентки опасения относительно того, будут ли соблюдены ее пожелания в родильном зале, что может отговорить беременную пациентку от обращения за помощью. Поэтому, когда акушеры-гинекологи участвуют в принудительном лечении своих беременных пациенток, результаты для пациентов и плода могут скорее ухудшиться, чем улучшиться.

                                 Дискриминационные эффекты

                                 Политика принуждения, направленная на беременных женщин, может непропорционально применяться к малоимущим группам населения.Например, в случаях кесарева сечения по решению суда большинство постановлений суда было получено в отношении цветных женщин или женщин с низким социально-экономическим статусом. В обзоре 21 вмешательства, предписанного судом, 81% были вовлечены цветные женщины и 24% — женщины, которые не говорили на английском как родном языке 22. Аналогичным образом, систематический обзор более 400 случаев принудительного вмешательства показал, что большинство случаев включали обвинения в адрес женщин с низкими доходами 23. Включение комитета по этике или защитника интересов пациентов могло бы помочь смягчить непропорциональное применение принудительной политики к определенным группам женщин и должно быть доступно, когда это возможно.

                                 ---

                                 Процесс решения проблемы отказа от рекомендованного с медицинской точки зрения лечения во время беременности

                                 Хотя не существует универсального подхода к общению и уходу за беременной пациенткой, которая отказывается от лечения, рекомендованного с медицинской точки зрения, можно предпринять шаги для урегулирования конфликта, рассеивания сильных эмоций и поощрения рассмотрение точки зрения пациента. Эти шаги могут создать пространство, даже в условиях ограниченного времени, чтобы пациенты были полностью выслушаны и учтены.

                                 Стремитесь понять точку зрения пациента

                                 Выявление аргументов, жизненного опыта и ценностей пациента критически важно при взаимодействии с беременной женщиной, которая отказывается от вмешательства, которое акушер-гинеколог считает показанным с медицинской точки зрения для ее благополучия, ее здоровья. благополучие плода или и то, и другое.Медицинская экспертиза лучше всего применяется, когда врач стремится понять контекст, в котором пациент принимает свое решение. Акушер-гинеколог должен признать важность знаний и ценностей беременной женщины при составлении медицинских рекомендаций. Решение беременной женщины отказаться от лечения может быть основано на религиозных или культурных мотивах; ее оценка совпадающих интересов ее самого, ее плода, ее семьи или ее сообщества; непонимание клинической ситуации; или опыт члена семьи или друга.Определение основания для решения беременной женщины отказаться от рекомендованного с медицинской точки зрения лечения позволяет врачу решить ее проблему или понять ее важность для нее, а затем предпринять шаги к решению 24. С этой целью критически важны эффективные коммуникативные навыки и стратегии. Использование эмпатических заявлений, выслушивание без перерыва и небольшой перерыв перед повторным рассмотрением дела может помочь снять напряжение, создать более спокойную атмосферу и установить доверие 25 26. Модель УВАЖЕНИЯ Вставка 1 является примером одного инструмента, который можно использовать для помогают оптимизировать общение, ориентированное на пациента.Врачей также направляют к дополнительным ресурсам колледжа, которые касаются эффективного общения, культурного восприятия, сочувствия и санитарной грамотности 2 26 27 28 29 30.

                                 Модель коммуникации RESPECT

                                 Rapport

                                 • Общайтесь на социальном уровне.

                                 • См. Точку зрения пациента. Сознательно откладывайте суждение. Признавайте и избегайте предположений.

                                 Сочувствие

                                 • Помните, что пациент обратился к вам за помощью.

                                 • Найдите и поймите, почему пациентка объясняет ее поведение или болезнь. Устно признать и узаконить чувства пациента.

                                 Поддержка

                                 • Спросите и поймите препятствия на пути к уходу и соблюдению режима лечения. Помогите пациенту преодолеть преграды.

                                 • При необходимости привлечь членов семьи.

                                 • Убедите пациента в том, что вы можете и можете помочь.

                                 Партнерство

                                 • Будьте гибкими в вопросах контроля.При необходимости согласовывайте роли.

                                 • Подчеркните, что вы работаете вместе над решением проблем со здоровьем.

                                 Пояснения

                                 Культурная компетентность

                                 • Уважайте культурные убеждения пациента.

                                 • Поймите, что отношение пациента к вам может определяться этническими или культурными стереотипами.

                                 • Помните о своих культурных предубеждениях и предубеждениях.

                                 • Знайте свои ограничения в решении медицинских проблем в разных культурах.

                                 • Поймите свой личный стиль и поймите, когда он может не работать с данным пациентом.

                                 Trust

                                 Изменено с разрешения Mutha S, Allen C, Welch M. В направлении культурно компетентного ухода: набор инструментов для обучения стратегиям общения. Сан-Франциско (Калифорния): Центр медицинских профессий Калифорнийского университета; 2002.

                                 Расширьте понимание пациента

                                 Точно так же, как пациент не должен подвергаться внешним ограничениям на свободу выбора, он не должен иметь дезинформации относительно клинических факторов, на основе которых формулируются медицинские рекомендации врача 2 30.Адекватное раскрытие соответствующей информации может включать в себя то, что является обычным для профессиональной практики, разумные потребности и ожидания обычного пациента и, в идеале, потребности и ожидания пациента, принимающего решение. Также важно проинформировать пациентку о том, что другие аспекты ее ухода не обусловлены выбором, который может предпочесть ее акушер-гинеколог. Прямая и прозрачная передача клинической информации должна охватывать ряд клинических вариантов, доступных пациенту, включая потенциальные риски, преимущества и последствия каждого варианта, а также вероятность достижения целей лечения.Обсуждение должно включать вариант лечения, который предпочитает пациент, а также преимущества, риски и последствия отсутствия лечения или альтернативных методов лечения. Признание того, что пациентка может в любой момент отказаться или отозвать свое согласие, является важной частью обсуждения. Однако врач должен попытаться предоставить пациенту как можно больше информации, чтобы она имела общее представление о своей клинической ситуации и последствиях отказа от лечения.В идеале после того, как пациент и врач обсудят клиническую ситуацию, а также преимущества и риски рекомендованного лечения или вмешательства, пациент должен решить, продолжать ли рекомендованное лечение (информированное согласие) или отказаться от рекомендованного лечения (информированное согласие). отказ).

                                 Усилия, направленные на улучшение понимания пациентом соответствующей клинической информации, включают использование непрофессионального языка, а не технического жаргона, беседу или перевод на основной язык пациента, если уровень владения английским языком у пациента ограничен, использование учебных материалов, таких как разработанные Колледж и усилия по снижению стресса пациентов 27 30 31.Наиболее важным является признание того, что информированное согласие — это непрерывный процесс, а не событие или подпись на документе, и предполагает готовность акушера-гинеколога к открытому, беспристрастному и непрерывному диалогу.

                                 Определение дееспособности пациента

                                 Решение беременной женщины отказаться от необходимого с медицинской точки зрения лечения может вызвать вопросы относительно ее дееспособности. По закону пациенты считаются дееспособными, если формально не определено иное.На основании решения пациента отказаться от лечения акушер-гинеколог не должен делать вывод о том, что способность пациента принимать медицинские решения относительно предлагаемого лечения снижается. Несогласие с рекомендацией врача само по себе не свидетельствует о неспособности принять решение. Хотя за консультацией к психиатру можно с полным основанием обращаться, когда речь идет о способности беременной женщины принимать решения (т. Е. Ее способности понимать возможные варианты и оценивать потенциальные последствия своего выбора), ни при каких обстоятельствах консультация психиатра не должна использоваться в качестве меры наказания. или рассматривается как средство принуждения пациента к принятию определенного решения.Подлинные различия в том, как акушеры-гинекологи и пациенты оценивают и уравновешивают риск; оценка беременной женщиной коллективных интересов ее самой, своего плода, ее семьи или ее сообщества; а также религиозные убеждения и культурные значения вмешательств могут привести к тому, что пациенты, способные принимать решения, будут выбирать варианты, отличные от тех, которые настоятельно рекомендуются их акушерами-гинекологами 25. Когда выясняется, что у пациента отсутствует дееспособность, решения ее законно уполномоченной суррогатной матери обычно должны приниматься. заслуженный.Такие решения должны отражать ранее выраженные ценности и предпочтения пациента, если они известны.

                                 Экстренные случаи

                                 Принятие решений может быть особенно трудным и эмоциональным в сценариях чрезвычайных ситуаций 32. Экстренные случаи могут вызвать две различные проблемы. Во-первых, полное информирование пациента может оказаться невозможным. Тем не менее, пациент оставляет за собой право сделать необоснованный отказ. Даже если пациент не был полностью проинформирован, следует уважать отказ способного принять решение взрослого пациента от неотложной помощи.Во-вторых, пациентка может быть недееспособной и, следовательно, неспособной дать свое согласие. Иногда можно использовать «предварительное согласие» на оказание пациенту крайне необходимой помощи, но только в том случае, если критически необходимо приступить к оказанию помощи немедленно 33 и предпочтения пациента неизвестны. Использование предполагаемого согласия ограничивается неотложными клиническими ситуациями, в которых пациент полностью неспособен принимать решения и в разумных пределах нет суррогатного лица, принимающего решение. Предполагаемое согласие применяется в случаях, когда пациент без сознания не указал, что предпочитает лечение.Обстоятельства должны поддерживать разумное предположение, что пациент ретроспективно поддержит вмешательство. Выражение несогласия или нежелания исключает возможность получения предполагаемого согласия 33. Следует уважать ранее задокументированный или выраженный отказ.

                                 Оценка риска для матери и плода

                                 Оценка риска во время беременности представляет собой уникальную задачу для пациентов и врачей. Вмешательства, рекомендованные во время беременности и родов, могут отражать искажения риска, основанные на опасениях по поводу невмешательства, а не на строгих соображениях относительно рисков, связанных с этими вмешательствами 34.Оценка риска в контексте отказа беременной женщины от рекомендованного лечения должна учитывать опасения относительно соответствующих преимуществ процедуры для беременной женщины и плода, вероятности причинения вреда беременной женщине и плоду от выполнения или приостановки процедуры. а также риски и преимущества менее агрессивных методов лечения, когда они доступны.

                                 Междисциплинарный командный подход

                                 Акушерам-гинекологам рекомендуется разрешать разногласия, используя командный подход, который признает пациентку в контексте ее жизни и убеждений, и рассматривает возможность обращения за советом к консультантам по этике, когда клиницист или пациентка чувствуют, что это может помощь в разрешении конфликтов.В команду могут входить коллеги из других областей, например, медсестер, социальная работа, капелланы или консультации по вопросам этики. С согласия пациентки также может быть полезно включить в обсуждение членов сети личной поддержки беременной женщины. Однако эти люди не могут принять решение за пациента, способного принимать решения. Акушерам-гинекологам рекомендуется обратиться за консультацией по этическим вопросам и обсудить клиническую ситуацию со своими коллегами. Командный подход может помочь повысить вероятность повторного альянса с пациентом, подчеркнув, что проблемы пациента разделяются между медицинской командой и ее персональной системой поддержки, особенно когда пациент включен в решение использовать этот совместный подход.

                                 ---

                                 Поддержка пациента и медицинской бригады при возникновении неблагоприятных исходов

                                 Когда возникают неблагоприятные исходы после решения беременной пациенткой отказаться от рекомендованного лечения, она может чувствовать себя виноватой из-за своего решения, а члены медицинской бригады могут испытывать разочарование и моральное беспокойство по поводу того, приняли ли они все возможные профилактические меры. Как и в случае с любым неблагоприятным исходом, важно, чтобы пациент и члены медицинской бригады честно общались и получали сочувственную поддержку.

                                 Ресурсы и консультации должны быть доступны пациентам, у которых наблюдается неблагоприятный исход после отказа от рекомендованного лечения. Пациентам можно напомнить, что принятие медицинских решений является сложной задачей, и что люди, действующие из лучших побуждений, могут принимать решения, о которых они сожалеют. Тот факт, что неблагоприятный исход не является бесспорным, следует подкрепить. Наиболее важно то, что усилия клинической бригады должны быть направлены на помощь женщине с любым горем, которое она может испытать. Суждение или наказание в отношении решения пациента может быть вредным.

                                 Также необходимо создать ресурсы для поддержки разбора полетов и консультирования медицинских работников в случае возникновения неблагоприятных исходов после отказа беременной пациентки от лечения. Практикующим врачам можно напомнить, что уважение и поддержка автономии пациентов является основным этическим принципом, даже если это связано с риском неблагоприятных исходов. Горе и гнев врача понятны, но эти чувства необходимо обрабатывать вне взаимодействия с пациентом. Как и в случае с любым неблагоприятным исходом, следует провести разбор полетов в поддерживающем контексте, чтобы определить любые меры, которые могут помочь в будущих случаях.

                                 ---

                                 Заключение

                                 Один из самых сложных сценариев в акушерской помощи возникает, когда беременная пациентка отказывается от рекомендованного лечения, направленного на поддержание ее благополучия, благополучия ее плода или и того, и другого. В таких случаях требуется междисциплинарный подход, активные усилия по эффективному медицинскому общению, а также ресурсы для пациента и медицинского персонала. Наиболее подходящей этической структурой для решения проблемы отказа беременной женщины от рекомендованной помощи является такая, которая признает взаимосвязь беременной женщины и ее плода, но сохраняет в качестве центрального компонента уважение к самостоятельному принятию решений беременной женщиной.Такой подход не ограничивает акушера-гинеколога в предоставлении медицинских консультаций, основанных на благополучии плода, но он сохраняет независимость женщины и способность принимать решения в отношении ее беременности. Беременность не уменьшает и не ограничивает требования о получении информированного согласия или уважении к отказу беременной женщины от рекомендованного лечения.

                                 Авторские права, июнь 2016 г., Американская коллегия акушеров и гинекологов. Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными способами, без предварительного письменного разрешения издателя.

                                 Запросы на разрешение на изготовление фотокопий следует направлять в Центр защиты авторских прав, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, (978) 750-8400.

                                 ISSN 1074-861X

                                 Американский колледж акушеров и гинекологов 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Вашингтон, округ Колумбия 20090-6920

                                 Отказ от рекомендованного с медицинской точки зрения лечения во время беременности. Мнение Комитета № 664.