Нам положено! Что можно получить бесплатно по полису ОМС? | Здоровая жизнь | Здоровье

Правительством Российской Федерации ежегодно утверждается Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которая содержит информацию о:

• формах и условиях медпомощи,
• заболеваниях и состояниях,
• категориях граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно.

Кроме того, в ней содержится информация о средних нормативах объёма медицинской помощи, средних нормативах финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи, средних подушевых нормативах финансирования, а также о порядке и структуре формирования тарифов на медицинскую помощь и способах её оплаты.

Важно, что программа госгарантий содержит базовую программу ОМС, а также требования к территориальным программам ОМС субъектов РФ, где программы могут отличаться от базовой в связи со спецификой региона.

Чтобы получить бесплатную медицинскую помощь, о которой говорится в программе, гражданин РФ должен получить полис ОМС. Весь порядок действий с полисом обязательного медицинского страхования очень чётко регламентируется на законодательном уровне. И знать свои права и обязанности при использовании такого документа следует каждому человеку.

Какие услуги оказываются бесплатно

По своему полису ОМС каждый человек может бесплатно пользоваться услугами скорой помощи, получать амбулаторно-поликлиническую помощь, в т. ч. и на дому, а также посещать дневной стационар. Кроме того, полис гарантирует бесплатную плановую госпитализацию в больницу.

Отдельное внимание программа обязательного медицинского страхования уделяет беременным женщинам, поэтому такая сложная медицинская манипуляция, как ведение родов, также оплачивается за счёт средств ОМС.

В ОМС не входит: лечение заболеваний, передающихся половым путём, туберкулёза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретённого иммунодефицита, психических расстройств и расстройств поведения. Однако лечение этих заболеваний для граждан РФ тоже бесплатные, поскольку оплачиваются из бюджета субъектов РФ.

Лечить, нельзя отказать

Есть и такой нюанс: если вдруг человек попал в беду — потерял сознание, получил перелом, почувствовал боли в сердце, был травмирован и т. д., он может вызвать скорую помощь или обратиться в травмпункт, и там его обязаны принять даже без предъявления полиса ОМС. Экстренная медицинская помощь оказывается незамедлительно и без бюрократических проволочек. Полис, возможно, попросят предъявить позже, когда жизни и состоянию здоровья человека ничего не будет угрожать.

С 2011 года в России действует полис ОМС единого образца — это значит, что его действие распространяется на всей территории страны, и человеку, оказавшемуся в другом регионе, могут оказать необходимую медицинскую помощь по предъявлению полиса ОМС.

Оформить и сменить

Все граждане России могут оформить полис в пунктах выдачи полисов ОМС, которые есть в любом городе. Только для начала необходимо выбрать страховую медицинскую компанию, которая будет сопровождать застрахованного. Страховую можно поменять раз в год, поэтому к выбору нужно подойти ответственно.

Для получения полиса потребуется ряд документов. Для совершеннолетних граждан и детей в возрасте от 14 лет это паспорт РФ и СНИЛС, для детей — это свидетельство о рождении, документы их законного представителя и СНИЛС. Также всем необходимо написать заявление на выдачу полиса.

Застрахованный обязан

Есть всего 4 обязанности застрахованных, которые следует знать и соблюдать. Это:

• предъявлять полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
• подавать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
• уведомлять страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В случаях изменения фамилии, имени, отчества осуществляется переоформление полиса;
• осуществлять выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

www.aif.ru

Что положено по полису ОМС в 2018 году в частных поликлиниках

По определению, полис ОМС — это документ (пластиковая карта или голубой листок), который подтверждает право гражданина на получение бесплатной медицинской помощи на территории всей России. Какие услуги вправе получать гражданин Российской Федерации на территории страны? В каких поликлиниках обслуживаться? Что такое ОМС и на что чаще всего жалуются пациенты, приходя в поликлиники или больницы?

И счёт за оказанную медицинской организацией помощь оплачивает страховая компания, которая выдала полис. Так, к примеру, в Москве граждан страхуют 9 компаний: «ВТБ Медицинское страхование», «Уралсиб», «Макс-М», «МСК “МЕДСТРАХ”», «Спасские ворота-М», «РЕСО-Мед», «СОГАЗ-Мед», «Ингосстрах-М» и «Росгосстрах-Медицина».

Теперь совершеннолетние россияне, проживающие в столице, могут оформить полис не только в страховой компании, но и через сайт мэра Москвы. Для этого нужно приложить отсканированную копию документа, подтверждающего личность, фотографию, скан-копию личной подписи и указать номер старого полиса.

При этом необходимо будет также выбрать формат нового полиса (пластик или бумага), а также страховую компанию. Срок изготовления полиса остается прежним — 30 дней.

Что такое базовая и территориальная часть полиса ОМС

По закону программа ОМС состоит из двух частей: базовой и территориальной. Базовая — абсолютно одинаковая во всех регионах России. В неё входит лечение любых острых состояний, обострений хронических заболеваний, ушибов, травм и отравлений. Помощь с этими проблемами гражданам России обязаны оказать совершенно бесплатно в любой части страны.

Наш вам совет: если вы едете в командировку или отдыхать внутри страны, важно брать с собой медицинский полис.

По Москве территориальная программа ОМС кроме экстренной и неотложной медицинской помощи включает и плановую. То есть вы можете записаться к любому врачу по мере необходимости.

Кроме того отдельные категории граждан программа обеспечивает лекарствами, медицинскими изделиями, а также специальным лечебным питанием. Беременным женщинам проводится дородовая диагностика нарушений развития ребенка, а новорождённым детям — неонатальный скрининг на 10 наследственных и врождённых заболеваний. Подробнее о территориальной программе в Москве можно узнать на сайте Московского городского фонда Обязательного медицинского страхования.

В каких случаях пациент не может претендовать на лечение по полису ОМС

Пациент не может претендовать на лечение по полису ОМС, если:

1. Медучреждение не финансируется за счёт ОМС. Поэтому сначала важно выяснить, участвует ли оно в системе и на каких условиях.

2. Тип лечения не входит в число тех, которые финансируются за счёт ОМС. Например, не оплачивается лечение граждан за рубежом, пластическая эстетическая хирургия, зубное протезирование (за исключением льготных категорий).

Что включает в себя диспансеризация по ОМС

По закону полис ОМС позволяет каждые три года проходить комплексную проверку своего здоровья. Это можно сделать в годы, когда вам исполняется 21, 24, 27, 30, 33, 36, 39, 42, 45, 48 и т.д. Если ваш возраст не подходит под эти критерии, можно внепланово пройти более сжатое альтернативное обследование. Его можно сделать в поликлинике по месту прикрепления или в одном из центров здоровья.

В 2018 году в программу ОМС впервые введены тарифы для оказания медпомощи пациентам преклонного возраста (гериатрическая помощь). Обязательной частью программы госгарантий стали аортокоронарное шунтирование, некоторые другие методы сердечно-сосудистой хирургии и оказание пациентам паллиативных медуслуг на дому.

В то же время сократились сроки оказания помощи пациентам с выявленными злокачественными опухолями. Сегодня  такая помощь должна быть оказана в двухнедельный срок с момента выявления опухоли по гистологическому анализу или с момента подтверждения окончательного диагноза.

Не все знают, что в некоторых частных сетевых клиниках также можно получить услуги по ОМС. Реестры с перечнем этих клиник размещаются на сайтах страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС. Получить информацию можно в том числе на сайте Московского городского фонда обязательного медицинского страхования.

Выяснить тонкости этого вопроса – о бесплатном получении той или иной услуги можно, позвонив в частную клинику. Обзвон крупных сетевых клиник Москвы показал, что по ОМС в них готовы сделать даже экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). При наличии на руках квоты на эту дорогую процедуру в клиниках «Мать и дитя» и К+31 её проведут бесплатно.

Более того, по ОМС частные клиники также нередко оказывают услуги для онкобольных. В клинике ОАО «Медицина» могут провести ряд онкологических исследований, а в «Медси» — госпитализировать, а также помогать в реабилитации после онкологии. Кроме того, в «Медси» по ОМС делают эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов.

Как по полису ОМС прикрепиться к поликлинике в Москве

Москвичам дано право прикрепиться к любой поликлинике города, если она участвует в системе ОМС и сотрудничает с вашей страховой компанией. А если вы к какой-то из них уже прикреплены, то можете её сменить, но не чаще раза в год.

Для того  можно прийти лично в медицинское учреждение. Прикрепиться к поликлинике можно, придя в неё лично с паспортом и полисом ОМС (при этом уточните заранее график приёма заявлений).

Прикрепиться к поликлинике теперь можно и через сайт. В онлайнрежиме на сайте мэра Москвы. Для получения этой электронной услуги заявитель должен быть зарегистрирован на Московском портале государственных услуг с вводом данных СНИЛС.

Надо прежде найти раздел «Услуги», потом в категории «Здоровье» нужно выбрать «Прикрепление к поликлинике». После ознакомления с информацией об ограничениях прикрепления следует нажать «получить услугу», а затем заполнить заявку на прикрепление.

Для этого в специальной форме вводятся данные клиента, в том числе паспорта и полиса ОМС. Отслеживать статус заявления можно в личном кабинете. Обычно прикрепление занимает около трёх дней.

Совершив такую процедуру, вы можете записываться к врачу онлайн через ЕМИАС.инфо и через портал Госуслуги.

Как сделать правильный выбор поликлиники по ОМС

Первое и главное, на что следует обращать внимание при выборе медицинского учреждения — доступность, оснащённость медицинским оборудованием и укомплектованность штата специалистами узких направлений.

Информация о деятельности медицинских организаций обычно размещается на официальном сайте учреждения.

При этом если место проживания гражданина не охватывается зоной обслуживания выбранной им поликлиники, то при неотложном случае его лечащий врач не будет иметь возможность выехать на дом.

При этом следует участь, что в данном случае помощь будет оказана врачом ближайшей поликлиники, у которого не будет доступа к медицинской карте пациента.

В Москве на основе добровольного анкетирования не реже одного раза в три года проводится независимая оценка качества оказания услуг медицинских организаций. Сегодня на сайте департамента здравоохранения г. Москвы можно посмотреть рейтинг медицинских организаций по результатам такого анкетирования.

Каковы сроки получения медпомощи по ОМС

Сроки, в которые любой человек с полисом ОМС должен получить полагающуюся ему медпомощь, устанавливает не поликлиника и не больница. Вернее, на практике все определяется ее загруженностью, но есть установленные законом рамки – они закреплены программой госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Вот какие максимумы установлены.

2 ЧАСА:  в течение этого времени пациента обязаны принять и осмотреть, если он обратился в неотложку

2 СУТОК:  столько составляет предельный срок ожидания приема участкового врача (если не срочно)

14 СУТОК:  максимум, сколько пациент может ждать приема специалиста (что называется, своей записи)

14 СУТОК:  в течение этого срока пациенту должны провести диагностику по направлению

14 СУТОК:  максимальный срок ожидания лечения для онкопациента (с момента постановки диагноза)

30 СУТОК:  предельный срок в очереди на такие исследования, как КТ и МРТ

30 СУТОК:  максимум, в течение которого пациента обязаны госпитализировать при наличии направления.

Куда жаловаться на некачественную медпомощь

В ходе получения медицинской помощи больше 48 процентов пациентов вынуждены вкладываться, что называется, своим рублем – платить за что-либо из того, что полагается бесплатно по полису ОМС. Такую статистику приводит Лига защитников пациентов.

Если вас не устраивает качество оказания медицинской помощи, то можно обратиться в администрацию учреждения (заведующий отделением, главврач и пр.).

По этому адресу можно обратиться в случае проблем или неприятностей, которые случились непосредственно при оказании вам медпомощи в конкретном учреждении. Например, там не могут найти вашу карту, отказывают в лечении «не по прописке», вам приходится с талоном сидеть в живой очереди, врач окончил прием раньше и вы к нему не попали, что-то в ходе приема врача вызывает у вас сомнение и пр.

В страховую компанию, выдавшую полис ОМС обращаются в том случае, если, к примеру, в регистратуре сообщают, что ваш полис недействителен, просрочен, неправильно оформлен, не действует в конкретном учреждении, городе, регионе и пр.

Конечно, могут быть и другие варианты – вам сообщают на приеме, что за конкретное лечение или его часть надо заплатить, не дают направление к специалисту, которого нет в поликлинике (в отпуске, уволился и пр.) или на исследование. Или вы считаете, что медуслуги были некачественными, вам не помогли.

В департамент здравоохранения своего города, региона с претензиями нужно обращаться в тех случаях, когда они касаются оснащения поликлиники или организации обслуживания на уровне взаимодействия разных учреждений (например, вас должны перевезти из одного стационара в другой, но заявили, что организовать это вы должны сами), а также по вопросам льготного получения лекарств.

В территориальное представительство Фонда обязательного медицинского страхования следует жаловаться при отказе в оформлении полиса, проблемы с выданным ранее, необходимость замены – эти вопросы стоит адресовать ФОМС в своем регионе. Если на выезде возникли трудности с обслуживанием по имеющемуся полису ОМС, нужно обращаться в региональный.

 В территориальный орган Росздравнадзора рассмотрят вашу жалобу, если у вас возникли проблемы с лекарствами (есть подозрения, что выдали или продали фальшивку, они не помогают и пр.) или с получением платных услуг.

А идти в суд следует, если вы хотите получить компенсацию за некачественное оказание медуслуг.

Сегодня сменить при желании можно не только поликлинику, но и лечащего врача – например участкового терапевта или педиатра, если прежний вас чем-то не устраивает. Для этого нужно всего лишь написать заявление на имя главврача с обоснованием. Его характер не должен влиять на решение о смене – тем самым вы лишь поясняете причину, а не спрашиваете разрешения.

На что сегодня чаще всего жалуются пациенты

Как и повсюду в обычной жизни, в ходе лечения возможны любые неожиданности. Но все же в большинстве случаев мы спотыкаемся в одних и тех же местах. В прошлом году Межрегиональный союз медицинских страховщиков составил рейтинг нарушений прав пациентов.

• На 1 месте: организация работы медучреждения (часы работы, проблемы с записью к врачам, очереди на лечение и пр.).
• На 2 месте: проблемы с прикреплением (отказывают, прикрепляют без ведома и пр.).
• На 3 месте: качество лечения (не помогает, стало хуже, ошибки в анализах).
• На 4 месте: не все по полису ОМС бесплатно (навязывают платные услуги, берут за очевидно бесплатное и т.д. Классика – это «ускорение» обследования за деньги).
• На 5 месте: отказ в медпомощи (полис другого региона, не дают направление на госпитализацию, не направляют к специалисту).
• На 6 месте: проблемы в получении самого полиса.
• На 7 месте: поведение медработников (грубят, разглашают врачебную тайну).
• На 8 месте: доступ к лекарствам в стационаре (нет всего, что требуется, просят докупить).

Подписывайтесь на каналы «Informatio.ru» в TamTam или присоединяйтесь в Facebook, добавляйте нас в Яндекс.Дзен или приходите в группу ВКонтакте, если хотите быть в курсе главных событий в Москве и регионах РФ.

informatio.ru

Пять самых полезных прав пациента по полису обязательного медстрахования

Несмотря на кризис, в нашей стране растет число граждан, которые платят за медицинские услуги. Последний опрос Лиги пациентов показал, что 48,6%, то есть практически каждый второй раскошеливается за помощь врача или медсестры. И далеко не всегда потому, что люди уверены — мол, за деньги обследуют и лечат лучше. «Одно из самых частых нарушений — навязывание платных медицинских услуг вместо бесплатных, которые положены пациенту по полису ОМС», — рассказывает эксперт Межрегионального союза медицинских страховщиков Сергей Плехов. На практике это обычно выглядит как альтернатива: либо вы попадете к врачу-специалисту, на УЗИ и т.п. бесплатно, но через несколько недель-месяц, либо — хоть сейчас, но за деньги, через коммерческий отдел. Но ведь если поликлиника готова принять вас сию минуту платно, значит, у врачей, диагностов и прочих медработников есть свободное время и место! Так что отодвигать «бесплатного» пациента на дальний срок — заведомо необоснованно и незаконно, подчеркивает Сергей Плехов.

Специалисты отмечают: за последнее время наше законодательство об ОМС и гарантиях для пациентов не раз менялось, поэтому нередко оказывается, что люди не пользуются своими правами попросту потому, что даже не догадываются о них. Либо — в целом слышали, но не знают, как добиваться исполнения на практике. Вместе с экспертами мы подготовили памятку, которая поможет вам сэкономить время, деньги и при этом не навредить здоровью, а, наоборот, получить качественные медицинские услуги без задержек, в установленные сроки.

1. Оформить полис, не имея «прописки» — не проблема!

Если вы зарегистрированы по месту жительства («прописаны») в одном регионе, а живете в другом, или даже вообще не имеете какой бы то ни было регистрации, то запросто получите полис ОМС. По нынешним правилам достаточно указать в заявлении о выдаче полиса фактическое место жительства.

— Кстати, очень хочется обратиться ко всем, кто привык обслуживаться по ДМС (добровольному медицинскому страхованию) или другим платным схемам. Не пренебрегайте получением полиса ОМС! — призывают специалисты Межрегионального союза медицинских страховщиков. Как минимум потому, что время от времени большинству людей приходится вызывать Скорую — для себя, детей, других членов семьи. А «03» сейчас финансируется в рамках ОМС. Конечно, при угрозе жизни вам обязаны оказать медпомощь без всяких полисов и даже без паспорта. Однако, если вы поленились оформить полис ОМС и вашего ФИО не будет в соответствующей базе, то у сотрудников Скорой возникнут сложности с получением оплаты из Фонда ОМС за ваш вызов. Зачем создавать такие трудности на пустом месте врачам которые вам помогают? Тем более, когда сегодня оформление полиса ОМС может занимать 10 — 15 минут — автор этой статьи недавно испытала на себе и подтверждает: да, все происходит очень быстро и легко.

По нынешним правилам достаточно указать в заявлении о выдаче полиса фактическое место жительства.Фото: Евгения ГУСЕВА

2. У вас есть бесплатный медицинский адвокат.

Да-да, именно такая роль по нынешним правилам отводится страховой медицинской компании, в которой вы получаете полис ОМС. Запишите себе в мобильный номер «горячей линии» (сервисной службы), указанный в вашем полисе, и звоните в любой спорной ситуации за консультациями, с жалобами и т.д. В частности, именно у своего медицинского страховщика вы можете:

— узнать, входит ли та или иная медуслуга в Программу госгарантий бесплатной медпомощи населению. Запомните: есть такая общегосударственная программа, и также существуют территориальные программы, своя в каждом регионе. Последняя не может быть скромнее федеральной, однако может быть шире и включать дополнительные бесплатные виды медпомощи для жителей конкретного региона. Все подробности спрашивайте у своего страховщика;

— также вы можете выяснить, в какие сроки по законодательству вам должны назначить прием у того или иного врача-специалиста (гастроэнтеролога, гинеколога, уролога, кардиолога и т.д.), провести те или иные обследования (УЗИ, МРТ, допплерография и проч.). Если в регистратуре вас пытаются «задвинуть подальше», то опять же поскорее жалуемся страховщику. Помните, что именно от страховой медицинской компании поликлиники и больницы получают оплату за каждого пациента. Поэтому медработники особенно заинтересованы оперативно исправлять нарушения, если на защиту пациента стал страховщик.

3. Плохого помощника можно сменить.

— Среди тех, кто обращается в страховые медицинские организации, почти половина приходят, чтобы заменить компанию-страховщика, выдавшую полис ОМС, — рассказывает эксперт Межрегионального союза медицинских страховщиков Александр Трошин. — Людям стоит помнить, что по закону выбрать другую компанию и получить новый полис ОМС можно один раз в календарном году не позднее 1 ноября. Либо чаще, если вы переезжаете жить на новое место, где не работает прежний страховщик.

Поэтому, если вас чем-то не устраивает нынешнее обслуживание компании, в которой получен полис ОМС — скажем, вам не помогают вовремя попасть к врачу или на обследования, приходится долго ждать консультации (попросту не прозвонишься по телефону!) — то голосуйте ногами, уходите к другим.

На заметку: узнать список страховых медицинских организаций, работающих по ОМС в конкретном регионе, можно на сайте регионального фонда обязательного медицинского страхования (фомс). А сайты таких фондов, в свою очередь, найдете на портале федерального Фонда: ffoms.ru

Если вас чем-то не устраивает нынешнее обслуживание компании, в которой получен полис ОМС — то голосуйте ногами, уходите к другим.Фото: Роман ИГНАТЬЕВ

4. Выбираем поликлинику и лечащего врача.

О таком праве многие слышали, однако не знают важных нюансов. Они такие:

— Выбрать поликлинику для прикрепления и постоянного медицинского обслуживания можно раз в год.

— Вы не обязаны прикрепляться к районке по месту регистрации («прописки») или фактического проживания.

Можно, скажем, выбрать приглянувшуюся поликлинику рядом с работой. Однако при этом учитывайте: каждое медучреждение имеет закрепленные за ним территории обслуживания — врачебные участки для оказания медпомощи на дому. И если ваш выбор пал на клинику рядом с работой, а живете вы на другом конце города и понадобится вызвать врача на дом, то могут возникнуть трудности. Поскольку врачи «вашей» поликлиники на этой территории попросту не работают. Конечно, совсем без медпомощи вы не останетесь, однако, скорее всего, придется самим добираться до поликлиники.

Так что лучше заранее все обдумать и оценить возможные ситуации, советуют эксперты.

— Раз в год пациент вправе выбрать нового лечащего врача, а именно: терапевта, участкового терапевта, педиатра, участкового педиатра, врача общей практики (семейного врача). Для выбора нового доктора достаточно написать заявление на имя главврача.

На заметку: если вас категорически не устраивает работа нынешнего лечащего врача и есть конкретные претензии, то не обязательно терпеть целый год. Вы также можете написать заявление главврачу и обосновать, почему недовольны. Проконсультироваться и заручиться поддержкой можно у тех же экспертов вашей страховой медицинской компании, выдавшей полис ОМС.

5. Больницу для госпитализации тоже можно выбирать!

Для многих пациентов это оказывается большим откровением. Мы ведь привыкли как в анекдоте: доктор сказал в морг, значит, в морг. Вернее, в конкретную больницу: куда сам врач выбрал и выдал направление, туда и положат. А если хочешь в другую больницу — плати.

На самом же деле в Законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» есть статья 21, пункт 4, на основе которого пациент вправе выбирать лечебную организацию для оказания плановой медпомощи. Проще говоря — больницу для плановой госпитализации.

Причем, врач обязан проинформировать пациента о таком выборе, решая вопрос о выдаче направления на госпитализацию. Если эта важная гарантия не соблюдается, сигнализируйте о нарушении своему бесплатному медицинскому адвокату — медстраховщику, телефон которого указан в вашем полисе ОМС.

www.kp.ru

Что на самом деле положено по полису ОМС и как этого добиться?

Больше 48 процентов пациентов вынуждены вкладываться, что называется, своим рублем – платить за что-либо из того, что полагается бесплатно по полису ОМС. Можно ли отстоять свои права, если вам отказали в лечении или на анализы – большая очередь и вашу потеряли медкарту. Можно, но для этого нужно иметь медицинский полис ОМС и немного разбираться в законах.

Всем нам хотелось бы, чтобы поликлиники и больницы работали как часы и лечение проходило как по маслу, но на практике случается всякое. Пациент не всегда может повлиять на исход своего лечения, однако ему стоит знать свои права. Посмотрим, какие ему полагаются при наличии полиса ОМС.

Как свидетельствует статистика Лиги защитников пациентов, в ходе получения медицинской помощи больше 48 процентов пациентов вынуждены вкладываться, что называется, своим рублем – платить за что-либо из того, что полагается бесплатно по полису ОМС.

Когда нужно обращаться в администрацию лечебного учреждения

В администрацию лечебного учреждения (заведующий отделением, главврач и пр.) можно обратиться в случае проблем или неприятностей, которые случились непосредственно при оказании вам медпомощи в конкретном учреждении.

Например, там не могут найти вашу карту, отказывают в лечении «не по прописке», вам приходится с талоном сидеть в живой очереди, врач окончил прием раньше и вы к нему не попали, что-то в ходе приема врача вызывает у вас сомнение и пр.

В каких случаях обращаются в страховую компанию

Страховую компанию, выдавшую полис ОМС, нужно побеспокоить, если, к примеру, в регистратуре сообщают, что ваш полис недействителен, просрочен, неправильно оформлен, не действует в конкретном учреждении, городе, регионе и пр.

Могут быть и другие варианты, когда, например, вам сообщают на приеме, что за конкретное лечение или его часть надо заплатить, не дают направление к специалисту, которого нет в поликлинике (в отпуске, уволился и пр.) или на исследование. Или вы считаете, что медуслуги были некачественными, вам не помогли.

Когда нужно идти в департамент здравоохранения своего города, региона?

Туда нужно адресовать претензии в тех случаях, когда они касаются оснащения поликлиники или организации обслуживания на уровне взаимодействия разных учреждений (например, вас должны перевезти из одного стационара в другой, но заявили, что организовать это вы должны сами), а также по вопросам льготного получения лекарств.

Какие жалобы рассматривают территориальный орган Росздравнадзора и представительства Фонда ОМС

В территориальное представительство Фонда обязательного медицинского страхования следует обращаться, если вы получили отказ в оформлении полиса, проблемы с выданным ранее, необходимость замены. Эти вопросы стоит адресовать ФОМС в своем регионе.

В территориальный орган Росздравнадзора обращайтесь тогда, если возникли проблемы с лекарствами (есть подозрения, что выдали или продали фальшивку, они не помогают и пр.) или с получением платных услуг.

И, наконец, если уполномоченный лица не помогают, нужно обратиться в суд. В судебном порядке решаются вопросы некачественных медуслуг и компенсаций за них, морального вреда и т.д.

Знаете ли вы, что сменить при желании можно не только поликлинику, но и лечащего врача – например участкового терапевта или педиатра, если прежний вас чем-то не устраивает.

Для этого нужно всего лишь написать заявление на имя главврача с обоснованием. Его характер не должен влиять на решение о смене – тем самым вы лишь поясняете причину, а не спрашиваете разрешения.

С какими проблемами в ходе лечения мы сталкиваемся чаще всего

Как и повсюду в обычной жизни, в ходе лечения возможны любые неожиданности. Но все же в большинстве случаев мы спотыкаемся в одних и тех же местах.

Так, в прошлом году Межрегиональный союз медицинских страховщиков составил рейтинг нарушений прав пациентов. Вот какие «кочки» встречаются чаще всего.

1 место: организация работы медучреждения (часы работы, проблемы с записью к врачам, очереди на лечение и пр.)

2 место: проблемы с прикреплением (отказывают, прикрепляют без ведома и пр.)

3 место: качество лечения (не помогает, стало хуже, ошибки в анализах)

4 место: не все по полису ОМС бесплатно (навязывают платные услуги, берут за очевидно бесплатное и т.д. Классика – это «ускорение» обследования за деньги)

5 место: отказ в медпомощи (полис другого региона, не дают направление на госпитализацию, не направляют к специалисту)

6 место: проблемы в получении самого полиса

7 место: поведение медработников (грубят, разглашают врачебную тайну)

8 место: доступ к лекарствам в стационаре (нет всего, что требуется, просят докупить)

Каковы сроки получения медпомощи по ОМС

Сроки, в которые любой человек с полисом ОМС должен получить полагающуюся ему медпомощь, устанавливает не поликлиника и не больница. Вернее, на практике все определяется ее загруженностью, но есть установленные законом рамки – они закреплены программой госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Вот какие максимумы установлены.

2 ЧАСА:  в течение этого времени пациента обязаны принять и осмотреть, если он обратился в неотложку

2 СУТОК:  столько составляет предельный срок ожидания приема участкового врача (если не срочно)

14 СУТОК:  максимум, сколько пациент может ждать приема специалиста (что называется, своей записи)

14 СУТОК:  в течение этого срока пациенту должны провести диагностику по направлению

14 СУТОК:  максимальный срок ожидания лечения для онкопациента (с момента постановки диагноза)

30 СУТОК:  предельный срок в очереди на такие исследования, как КТ и МРТ

30 СУТОК:  максимум, в течение которого пациента обязаны госпитализировать при наличии направления.

О персонифицированном учете в сфере обязательного медицинского страхования

Счетная палата подготовила заключение на проект федерального закона № 231364-7 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования».

Из пояснительной записки следует, что законопроект направлен на совершенствование персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования. Так, в записке отмечается, что реализации законопроекта будет способствовать снижению нагрузки на бюджеты регионов по уплате страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Законопроектом среди прочего предусматривается:

• регламентация информационного взаимодействия федеральных государственных органов и ФОМС при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах;

• наделение Правительства России полномочием по утверждению порядка и методики определения численности застрахованных лиц (в т.ч. неработающих) для целей формирования бюджета ФОМС, бюджетов регионов и бюджетов территориальных фондов ОМС;

• совершенствование механизма контроля за наличием у гражданина права на ОМС.

Счетная палата поддерживает законопроект при условии его доработки. Законопроектом предлагается обязать Министерство внутренних дел Российской Федерации предоставлять в ФОМС сведения о гражданах, российское гражданство которых было прекращено.

При этом не предусматривается предоставление в ФОМС сведений, необходимых для прекращения ОМС в отношении иностранных граждан, выезжающих с территории Российской Федерации, а также утративших статус беженца.

Законопроектом предлагается наделить территориальные фонды ОМС правом учитывать застрахованных лиц как неработающих, информация о которых отсутствует у налоговых органов.

При этом указание категории неработающих (ребенок, неработающий пенсионер, инвалид, обучающийся и т.д.) не предусмотрено, что не позволит регионам проверить достоверность отнесения застрахованного к неработающим.

Такая ситуация может привести к необоснованному завышению расходов регионов в части уплаты взносов на ОМС неработающего населения.

При этом на заседании Комитета Госдумы по охране здоровья, на котором рассматривалось заключение Счетной палаты, представители ФОМС согласились с необходимостью корректировки законопроекта с учетом замечаний контрольного органа.

Подписывайтесь на каналы «Informatio.ru» в TamTam или присоединяйтесь в Facebook, добавляйте нас в Яндекс.Дзен или приходите в группу ВКонтакте, если хотите быть в курсе главных событий в Москве и регионах РФ.

informatio.ru

Что положено по полису ОМС?

Изменить размер шрифта Полис ОМС или программа обязательного медицинского страхования, считается одной их мер социальной защиты населения со стороны государства. Однако призванная бесплатно оказывать медицинскую помощь гражданам, обратившимся в государственные медицинские учреждения на условиях предъявления полиса, она работает далеко не так эффективно, как предполагалось изначально. И врачи, уже не стесняясь, не хотят оказывать помощь только на основании данного документа, намекая на дополнительное «финансирование» тех или иных процедур из кармана пациента. Так на что могут все-таки рассчитывать обычные люди? Разберемся вместе! На основании закона Четко регламентируя процесс оказания услуг по полису ОМС, специальные программы ежегодно утверждаются Правительством РФ. Например, действующая сегодня «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов» была разработана и одобрена постановлением правительства РФ от № 1492 от 8 декабря 2017 года. Поэтому это основополагающий документ, от которого нужно отталкиваться всякий раз, когда возникает конфликт или спорный момент в отношении оказываемой медицинской услуги. На региональном уровне функционируют собственные программы. Кроме того, основной закон – Конституция РФ также гарантирует: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Еще один документ, который можно изучить при возникновении конфликта, является ФЗ от 29.11.2010 №326-ФЗ (ред. от 12.03.2014) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Что содержится в программах? В правительственной и региональных программах можно найти: Формы и условия оказаний медпомощи, Перечень заболеваний и состояний; Категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно; А также информацию о средних нормативах объёма медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи и прочие моменты. Важно: Федеральная Программа содержит базовую основу ОМС, от которой могут немного отличаться разрабатываемые в регионах аналогичные программы. Получаем полис В программе общегосударственной и тех, которые функционируют в различных регионах, четко указано, что единственным основанием для предоставления бесплатной медицинской помощи считается полис ОМС, который может получить каждый гражданин России. Какие услуги оказываются бесплатно При наличии полиса ОМС человек (неважно «рабочий» это полис или документ «безработного» гражданина) может бесплатно: Пользоваться услугами скорой помощи и районной поликлиники; Получать амбулаторную помощь, включая посещение специалистом больного на дому и на дневной стационар в больнице; Рассчитывать на бесплатную плановую госпитализацию в больницу, включая экстренную и на проведение обследования; Получать гинекологические услуги, по беременности и родам; Получать помощью специалистов при обострении хронических и обычных заболеваний; Получать стоматологические услуги. Обладатели ОМС могут также рассчитывать на: Интенсивную терапию, связанную с круглосуточным наблюдением при получении травм или отравлений; Плановую помощь в стационарных условиях: Получение высокотехнологической медицинской помощи с использованием сложных или уникальных методов; Медицинское обслуживание, связанное с неизлечимыми заболеваниями. Паллиативную медпомощь. Полный список бесплатных медицинских услуг устанавливается в указанных выше программах (федеральная и региональная). Важно: если недуг не подпадает под один из вариантов, указанных выше и перечисленных в Программах, то за медицинские услуги придется заплатить. Дополнительные бонусы Мало кто знает, но обладатели полиса ОМС могут рассчитывать на получение лекарственных средств за счет соответствующего бюджета, при наличии следующих видов заболеваний: Редкие недуги; Болезни, которые сокращают срок жизни; Заболевания, приводящие к инвалидности. Полный и подробный перечень препаратов также утверждается на уровне Правительства РФ Если вам отказывают в услуге, которая входит в перечень бесплатных по ОМС, то можно пожаловаться как непосредственно в страховую компанию, так и написать письма в государственные контролирующие органы. Поверьте, даже жалоба, оставленная на сайте медучреждения, действует невероятно эффективно и безотказно. Загрузка… Расскажите об этом своим друзьям! ПУБЛИКАЦИИ ДЛЯ ТЕХ, КТО ИЩЕТ ГАРМОНИИ В СЕБЕ И ВОКРУГ СЕБЯ • Публикации о психологии и стиле жизни • Живем со вкусом! • Статьи о нашем здоровье • Книги о здоровье • Гимнастика для пожилых • Мода для пожилых • Прически для дам «в возрасте» • Рукодельница • Хозяйке и рукодельнице: книги и товары • Ежедневные притчи • Видеонастроение дня ПУБЛИКАЦИИ, ОСОБЕННО ПОПУЛЯРНЫЕ СРЕДИ НАШИХ ЧИТАТЕЛЕЙ Next Prev Стильные прически для пожилых женщин Каждая женщина независимо от возраста хочется оставаться привлекательной и стильной как можно дольше. И хотя возрастных изменений не избежать, модные стрижки для пожилых женщин станут прекрасным способом сохр… Как общаться с теми, кто вечно всем недоволен? Что является главным определяющим фактором счастья? Ответ на этот вопрос, как вы уже, наверное, знаете, это не богатство, слава, красота или власть. Наше ощущение счастья определяется тем, как другие люди, ос… Чем заняться на пенсии женщине Рано или поздно трудовая деятельность заканчивается и мы выходим на пенсию. Вот вроде бы долгожданная свобода! Но перед многими из нас встает вопрос: чем заняться на пенсии женщине, чтобы заработать? И не тол… Осеннее пальто для женщин после 50 Почти каждая женщина стремится выглядеть привлекательно в любом возрасте. Отчасти ей помогает правильный уход за собой, спорт, удачная прическа и макияж. Однако важнейшую роль занимает гардероб и грамотно под… Старости надо бояться? Старости боятся многие, если не все. Пугает и возраст сам по себе, и все, что ему нередко сопутствует: болезни, бедность, одиночество. Сейчас в России проживает более 33 миллионов людей старше трудоспособного… «Как вам идет эта стрижка!» Каждая женщина хочет слышать такие слова в свой адрес. И неважно сколько ей лет. Красивая стрижка — это половина образа, а может и больше. Прическа, как и одежда, может сделать моложе, а может и добавить чуть… Шикарные прически для женщин старше 50 лет Красота – это основа счастья для многих женщин. И, безусловно, любая уважающая себя женщина стремится хорошо выглядеть в любом возрасте. А если даме чуть-чуть за 50, то это вовсе не означает, что она должна п… Пенсия – наконец-то найдется время для себя Всю жизнь мы куда-то торопимся: семья, дети, работа, дом, дача. На себя совсем не остается времени. Что уж говорить о том, чтобы заниматься любимым хобби! Потом мы выходим на пенсию, как говорят «на отдых»…… 63-летняя леди бомбит мир моды В странах постсоветского пространства бытует стереотип, что в старости нечего молодиться: надевай косынку, длинную юбку и готовь платки для похорон. И я сейчас не шучу… ПУБЛИКАЦИИ ДЛЯ ТЕХ, КТО СЛЕДИТ ЗА ДОХОДАМИ И РАСХОДАМИ • Все новости про пенсии и деньги • Пенсионные новости • Военным пенсионерам • Работающим пенсионерам • Next Prev Пенсионное страхование. А с чем «его едят»? Каждый человек хочет прожить достойную старость. И в этом ему помогает пенсионное страхование, которое уже давно не является незнакомым и странным термином. Жизнь диктует, что об этом нужно хоть немножечко зн… Селянам увеличат выплаты   С 1 января 2019 года на 25% будет увеличена фиксированная выплата к пенсии неработающих пенсионеров, имеющих 30 и более лет сельского стажа, которые продолжают проживать в сельской местности. Будьте осторожны! Пенсионный фонд России напоминает пользователям о необходимости защиты не только своих электронных устройств и всей хранимой в них информации, но и своих персональных данных в целом, так как доступ к ним трет… ПФР: страховые пенсии подрастут! С 1 января 2019 года страховые пенсии неработающих пенсионеров будут проиндексированы на 7,05%, что значительно выше прогнозного уровня инфляции. Что происходит с акциями Норникель (GMKN)? Стать акционером мирового гиганта металлургии компании Норникель возможно, воспользовавшись любой проверенной площадкой интернет-торговли. Акции GMKN высоко котируются на рынке ценных бумаг и являются предпоч… Как и где пенсионеру получить онлайн-заем? Преклонный возраст – не повод отказываться от привычного образа жизни. Крупные покупки, путешествия, качественное медицинское обслуживание – найти деньги на эти цели можно в срочном порядке. Многочисленные фи… Смартфонный грабёж Старшее поколение, жившее в СССР, безоговорочно доверяло средствам массовой информации, и на это были причины. Все СМИ были государственными, поэтому информация тщательно проверялась, отсеивалась. За достовер… .

moi-goda.ru

Так-так-так, публикации — Что положено бесплатно по полису ОМС?

Страховой медицинский полис (полис) обязательного медицинского страхования (ОМС) — документ, гарантирующий получение бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации по программе обязательного медицинского страхования.

Полис ОМС удостоверяет, что оплату медицинской помощи, оказанной в системе обязательного медицинского страхования, производит страховая медицинская организация, выдавшая полис.

Полис ОМС выдается страховой медицинской организацией гражданину РФ бесплатно.

Итак, бесплатные медицинские услуги по полису ОМС:

1. Экстренная медицинская помощь (скорая помощь).

2. Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре, при необходимости оказание неотложной помощи в выходные и праздничные дни (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС).

3. Стационарная помощь при:

— острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлений, травмах требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции больного по показаниям.

— патологии беременности, родах, абортах.

— плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания.

4. Высокотехнологичная медицинская помощь, включающая в себя комплекс лечебных и диагностических услуг, проводимых в условиях стационара с использованием сложных и уникальных, медицинских технологий.

5. Санитарно-гигиеническое просвещение населения, мероприятия по диагностике, профилактике, медицинской реабилитации.

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на:

1. бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2. выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3. замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4. выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5. выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6. получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8. возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9. возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10. защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования

Кроме того, в каждом субъекте РФ действует нормативный правовой акт «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в … (название субъекта РФ), медицинской помощи на… год» — именно в этом документе необходимо искать конкретные нормы, что предусмотрено для Вашего региона. Такой документ обычно размещается в сети интернет на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования субъекта РФ.

Вместе мы делаем мир справедливее.

Сайт «Так-так-так» создан для того, чтобы мы помогали друг другу. Вы тоже можете помочь, поддержав проект

Написать комментарий

taktaktak.ru

Полис ОМС что входит в бесплатное обслуживание?

Программу доступной медицинской помощи по праву считают одним из наиболее важных направлений деятельности государства в области защиты прав и свобод каждого человека в отдельности и социума в целом.

Российское законодательство регламентирует факт, что гарантом страхователя является  государственный фонд медицинского страхования. Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации всех возрастных групп, учащиеся, студенты, работающие, неработающие, пенсионеры.

В программу государственного гарантирования оказания услуг по профилактике, лечению и реабилитации на основании бесплатности и безвозмездности входят строго определенный перечень мероприятий, предоставляемых за счет бюджетов различных уровней.

В полисы ОМС входят как бесплатные, так и платные услуги различного характера. Наличие полиса в любом случае является полной гарантией для гражданина, что он получит профессиональную медицинскую помощь.

Законодательной базой, обеспечивающей все без исключения мероприятия в сфере здравоохранения, являются следующие государственные нормативные акты:

• Конституция РФ, ст. 41 – гарантии, которые обеспечиваются государством, в том числе и право на медицинское обслуживание;
• Федеральный Закон № 326, ст.35, п.6 регламентированы бесплатные медицинские услуги на территории России. Что представляет собой полис омс и что входит в категорию бесплатного обслуживания.

Этими документами прописано право каждого гражданина на получение помощи со стороны медицинских учреждений различного уровня. Перечисленные медицинские мероприятия, перечисленные в ФЗ-326, оплачиваются за счет финансовых средств бюджетов различного уровня, финансовых вливаний из фондов страхования, иных специализированных источников.

Особенности бесплатной медицины

Программа государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания предполагает ряд заболеваний, которые подлежат лечению без каких либо финансовых вливаний от пациента.

Перечень заболеваний, включенных в базовую программу достаточно широк:

1. Заболевания инфекционной и паразитарной этиологии;
2. Новообразования различного характера;
3. Патологии крови, органов кроветворения, расстройства здоровья с вовлечением иммунных механизмов;
4. Заболевания эндокринной сферы, расстройства обменных функций;
5. Расстройства психики и поведенческой модели;
6. Патологии высшей нервной деятельности;
7. Офтальмологические расстройства и аппарата глаза;
8. Нарушения функций слуха, воспаления уха, сосцевидного отростка;
9. Патологии сосудов, органов дыхания, пищеварительной системы;
10. Развитие различных заболеваний, объектом поражения при которых являются кожа, подкожная клетчатка, костно – мышечная система, соединительные и суставные ткани;
11. Патологии, поражающие мочеполовую систему;
12. Оказание помощи при беременности, ведение родов и послеродового периода, проведение абортов, медицинское обслуживание при отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период;
13. Лечение врожденных аномалий, пороков развития, хромосомных нарушений;
14. Патологический симптом комплекс, нарушения и расстройства, которые установлены в ходе обязательного обследования;
15. Помощь при травмах, отравлениях и прочих последствиях внешних факторов.

Установлены ли сроки предоставления медицинских услуг по полису омс, которые входят в перечень? Граждане РФ обладают бессрочным полисом, временный документ выдается только иностранцам и беженцам.

 

Накопленные в бюджетах различного уровня средства расходуются на оказание услуг на бесплатной основе по линии скорой помощи, в области специализированной, профилактической и первичной медико-санитарной медицины, предоставление полного объема помощи при заболеваниях, которые входят в базовый программный пакет.

Обладание полисом является полной гарантией для всех застрахованных лиц получения паллиативной помощи, лечения всех заболеваниям согласно программе ОМС.

Помимо всего, это проведение лечебных мероприятий с использованием высоких технологий, специализированных бригад СП, терапия состояний и заболеваний, не вошедших в список, а именно туберкулеза, психиатрических расстройств, сферы наркологии.

Что говорит закон?

В законодательном порядке на основании Федерального Закона № 326 прописаны основные позиции относительно государственного медицинского страхования. Но следует пояснить, что на наполнение страхового бюджета влияют также региональные и местные вливания. Поэтому законодательством обусловлено право каждого субъекта на увеличение стандартного списка.

Добавленные позиции в ОМС утверждаются исключительно федеральными нормативными актами. Какие позиции добавлены в государственный список на региональном уровне, можно узнать в ближайшем медицинском учреждении или на сайте органов местного самоуправления.

На основании нормативных государственных документов обусловлены также виды услуг, которые оказываются бесплатно на основании наличия полиса ОМС.

Итак, что входит в медицинский полис:

• Оказание всех без исключения видов скорой медицинской помощи, как в обычных, так и в нестандартных ситуациях;
• Оказание помощи амбулаторно-поликлинического характера, с включением проведения диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, проводимых  в поликлинике, в домашних условиях, и при назначении терапии  в дневном стационаре. Программа ОМС не предусматривает обеспечение лекарственными средствами при лечении амбулаторного типа;
• Предоставление помощи в стационаре при определенных ситуациях, которыми являются острые заболевания, стадия обострения хронических патологий, отравления, травмы различной сложности при которых требуется интенсивная терапия, круглосуточное наблюдение медицинского персонала, изоляция в условиях эпидемической угрозы;
• Предоставление полного объема помощи при патологическом течении беременности, родовспоможении, выкидышах, абортах;
• Плановая госпитализация, главной задачей которой является проведение лечения и реабилитационных мероприятий, при которых необходимо постоянное круглосуточное медицинское наблюдение, осуществляемое в условиях стационара, отделений и палат для дневного пребывания пациентов.
• Местные и региональные Комитеты по здравоохранению публикуют перечень медицинских услуг платного характера на своих сайтах или сотрудники развешивают бюллетени во всех лечебных учреждениях на стендах информации или иных видных местах.

Кто может получать бесплатные медицинские услуги?

Оказание помощи по линии обязательного медицинского страхования является одной из наиболее востребованных  и качественных государственных программ уже сегодня приносящая реальные результаты.

Для определения бенефициаров в полисе ОМС использован комплекс экономических и правовых принципов:

1. Во первых воспользоваться бесплатными медицинскими услугами могут все граждане РФ. Возраст, пол, состояние здоровья, место проживания и уровень доходов на получение помощи не влияет. Каждый гражданин имеет право на бесплатную медицину;
2. Получить помощь могут все те, кто приобрел полис. Это касается всех граждан РФ, иностранцев, временно или постоянно проживающих в России, лиц без гражданства и тех, кто может получать медицинскую помощь в рамках действия закона «О беженцах», инвалиды и другие получатели льгот;

На сегодняшний день, после обмена документов, стартовавшего в 2015 году, строго определены все участники Программы, в том числе и получатели. То есть, помощь предоставляется всем, кто приобрел соответствующий документ в страховой компании.

Где можно лечиться на бесплатной основе?

Получить квалифицированную помощь согласно имеющегося полиса ОМС можно в учреждениях, осуществляющих программы по обязательному медицинскому страхованию. Прежде всего, это огромный перечень страховых учреждений системы здравоохранения, которые имеют соответствующую лицензию.

Государственный разрешительный документ дает права осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Учреждения и организации, работающие на основании данного документа, оказывают помощь бенефициарам, в объемах и рамках Программы ОМС.

Финансовое обеспечение данного широкомасштабного документа – программы основного медицинского обслуживания лежит в сфере обязанностей государственного бюджета, а также бюджетов нижестоящего уровня – региональных и местных, взносов, поступающих от учреждений, организаций, компаний, добровольных пожертвований и благотворительности.

Перечень медицинских услуг оказываемых по полису ОМС

Современная программа ОМС предполагает четыре основных направления оказания помощи. Это первичная, специальная, неотложная, анальгезия неизлечимых заболеваний.

Документально регламентировано следующее:

1. Первичное медицинское сопровождение и услуги по ОМС заключаются в медико-санитарной поддержке пациента медсестрами, оказании доврачебной помощи акушерами и фельдшерами, врачебные услуги оказывают участковые, семейные доктора, терапевты и педиатры;
2. Первая помощь оказывается в медицинском учреждении стационарного или амбулаторного типа, на дому. Услуги по полису в этом сегменте – прием, установление диагноза, назначение комплексных лечебных процедур, осуществление контроля процесса выздоровления. Какие процедуры и анализы входят в полис, УЗИ, колоноскопия, все виды магниторезонансной томографии, можно узнать в лечебном учреждении;
3. В сферу бесплатных услуг специализированного характера входит лечение, которое пациент получает в условиях дневного стационара. Здесь больному предоставляют возможность исследования состояния органов и систем,  капельницы, инъекции, массажи, физиотерапевтическое лечение, хирургические операции, не требующие госпитализации;
4. Полис ОМС позволяет получить неотложную и специализированную помощь экстренного характера. В первом случае медицинские услуги оказываются при отсутствии угрозы жизни человека, во втором – когда патологическое состояние угрожает жизни.

Кроме приведенного перечня, пациенты – «хроники» обеспечиваются медпрепаратами, проводится обследование работников, занятых на вредном производстве, диспансеризация, санитарно-эпидемиологические мероприятия, проводится наблюдение за беременными и новорожденными, другие мероприятия. Не включены в программу эко по омс.

Как узнать, входит ли услуга в программу ОМС?

Учитывая современные возможности получения информации, получить данные, какие услуги входят в страховку проще всего в интернете, а также традиционными способами.  Каким образом осуществляется медстрахование, узнать можно из нормативных документов, принятых в конкретных субъектах Федерации.

С подробным перечнем бесплатных услуг по полису ОМС можно также ознакомиться  собственно в учреждениях здравоохранения или страховых компаниях, осуществляющих ОМС. На сегодняшний день на сайте Министерства здравоохранения подобная информация не размещена, но возможность ознакомления со всеми нормативными актами РФ есть на сайте ФОМС. Что покрывает бесплатное медстрахование, какие услуги можно получить и кому? Все это здесь.

Бесплатные лекарства

Список предусмотренных по ОМС лекарств утверждается на региональном уровне на основании финансовых возможностей и потребностей населения. Конкретную информацию можно получить по горячему телефону или из напечатанного на обратной стороне полиса.

 

Обязательно включение в перечень  наркотических и ненаркотических нестероидных противовоспалительных средств, противоревматических препаратов, групп антигистаминных, нейролептиков, противосудорожных, ноотропных, антимикробных, противотуберкулезных, иммуномодулирующие и многих других сопутствующих лекарств.

Что делать, если отказывают в лечении при наличии полиса?

При возникновении спорных вопросов, конфликтных ситуаций, получении отказов в оказании помощи, следует оформить жалобу в различных форматах:

• Главврачу медучреждения документ произвольного порядка;
• В адрес страховщика, оформлявшего полис, претензия направляется письмом или по телефонной линии;
•  В адрес Минздрава жалобы принимаются заказным письмом, в системе обратной связи, при личном посещении или на сайт в режиме онлайн.

Рассмотрение обращения и принятие решения происходит в сроки не более месяца.

Объем стоматологических услуг в рамках ОМС

 

Достаточно широкий спектр услуг в сфере стоматологии. Начиная с первичного осмотра, рентгена, ортопантографии,  физиопроцедур, лечения десен и зубов, удаления целого зуба или обломков до вправления вывихов челюстей и фиксации при растяжении челюстных связок. Современные световые пломбы ставят только в том случае, если данная услуга предусмотрена в регионе.

Советы врачей

На протяжении нескольких лет работы программы, специалисты составили весьма позитивное мнение относительно ее результативности.

На сегодняшний день врачи и страховщики дают несколько полезных советов в пользу ОМС:

• Обязательное оформление полиса, которое возможно даже по фактическому месту проживания;
• Бесплатное получение медицинских и правовых консультаций;
• Возможность выбора – обязательная или добровольная страховка;
• Какому врачу, в какой поликлинике доверить свое здоровье, выбирает гражданин, на которого оформлен полис;
•  Имея полис, можно выбирать, куда будет госпитализирован пациент.

И это все бесплатно. Заплатить придется за госпитализацию свыше госзаказа, терапию и диагностирование сопутствующих заболеваний, которые не оказывают влияния на основную патологию, проведение обследования, лечения, обслуживания медперсоналом на дому.

Кроме обязательного страхования, на территории России работает система добровольного страхования, куда граждане могут делать взносы и пользоваться более широким спектром услуг.

Неработающие граждане могут получать помощь наравне с работающими на постоянной основе. Разница заключается в том, что работающие застрахованы на предприятиях и в организациях, неработающих страхуют местные органы исполнительной власти.

Видео по теме:

agdestrahovka.ru