Выдача полисов ОМС
Полис ОМС — это документ, по которому вы можете бесплатно получать медицинскую и лекарственную помощь в тех медицинских организациях, которые работают в системе ОМС. С видами и условиями оказания медицинской помощи можно ознакомиться здесь.
Срок действия полиса для граждан РФ — бессрочно.
Полис ОМС действует на всей территории России независимо от того, в каком регионе он был выдан. Чтобы узнать, в какую медицинскую организацию вы можете обратиться за гарантированной помощью, перейдите по ссылке.
На время оформления полиса ОМС выдается временное свидетельство. Оно действует в течение 45 рабочих дней и по нему можно получать все те же услуги, что и по полису.
Переоформить полис необходимо, если:
- вы изменили личные данные, например, ФИО или пол;
- в выданном вам полисе содержатся неточности или ошибки.
С 01.01.2017 лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», выдается полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, необходимых для регистрации данной категории граждан в качестве застрахованных лиц.
Гражданам РФ, которым ранее был выдан полис ОМС единого образца в другом регионе РФ, за выдачей дубликата полиса ОМС, заменой страховой медицинской организации, актуализацией адреса регистрации и/или фактического проживания необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию.
C 08.02.2019 в структурных подразделениях МФЦ осуществляется прием заявлений на переоформление полиса ОМС у граждан РФ, ранее получивших полис ОМС на основании документов: «вид на жительство» и «разрешение на временное проживание».
Полное наименование:
Выдача полисов обязательного медицинского страхования
Экстерриториальный принцип – предоставление услуги не зависит от адреса регистрации получателя услуги
Как получить полис ОМС
Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объёме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.
Полис ОМС, выданный в одном регионе, действителен на всей территории России. Это означает, что медицинская помощь при предъявлении полиса должна оказываться бесплатно любой из работающих в системе ОМС медицинской организацией региона, в котором находится застрахованный
Чтобы получить полис ОМС, следует придерживаться следующего алгоритма.
ШАГ 1 – ВЫБЕРИТЕ СТРАХОВУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ
Граждане, достигшие совершеннолетия, либо приобретшие дееспособность в полном объёме до достижения совершеннолетия, имеют право на выбор или замену страховой медицинской организации.
ВАЖНО! Обязательное медицинское страхование детей со дня их рождения и до реализации в отношении ребенка права выбора страховой медицинской организации, но не позднее истечения 30 дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении указанного срока и до достижения детьми совершеннолетия либо приобретения дееспособности в полном объёме один из родителей или другой законный представитель выбирает страховую компанию для обязательного медицинского страхования ребёнка.
Здесь вы можете ознакомиться с реестром страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ставропольского края.
ШАГ 2 – ОБРАТИТЕСЬ В ВЫБРАННУЮ СТРАХОВУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ
Вам необходимо заполнить и подать лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации и предъявить документы, подтверждающие сведения, указанные в заявлении. Перечень необходимых документов зависит от категории застрахованного лица:
|
дети до 14 лет, являющиеся гражданами РФ |
свидетельство о рождении; страховой номер индивидуального лицевого счёта ПФР – СНИЛС (при наличии) |
|
граждане РФ в возрасте 14 лет и старше |
документ, удостоверяющий личность; СНИЛС |
|
лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» |
удостоверение беженца, или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в орган исполнительной власти в сфере внутренних дел, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ |
|
иностранные граждане, постоянно проживающие в России |
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, признаваемый в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; вид на жительство; СНИЛС (при наличии) |
|
лица без гражданства, постоянно проживающие в России |
документ, признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства; вид на жительство; СНИЛС (при наличии) |
|
иностранные граждане, временно проживающие в России |
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, признаваемый в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ; СНИЛС (при наличии) |
|
лица без гражданства, временно проживающие в России |
документ, признаваемый в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ; либо документ установленной формы, выдаваемый в РФ лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность; СНИЛС (при наличии) |
|
представитель застрахованного лица |
документ, удостоверяющий личность; документ, подтверждающий полномочия представителя; документы, необходимые для выдачи полиса представляемому лицу |
|
временно пребывающие на территории России в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, трудящиеся иностранные граждане государств – членов ЕАЭС |
паспорт или иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина; СНИЛС; трудовой договор; отрывная часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания или её копия с указанием места и срока пребывания |
|
работающие на территории России члены Коллегии Евразийской экономической комиссии, должностные лица и сотрудники органов ЕАЭС, находящихся на территории РФ |
паспорт или иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина; СНИЛС; документ, подтверждающий отнесение лица к категории должностных лиц, сотрудников органов ЕАЭС |
Представителю застрахованного лица необходимо представить документ, удостоверяющий его статус и полномочия, вместе с документом, удостоверяющим личность. Полномочия законного представителя подтверждают следующие документы:
для родителей – свидетельство о рождении ребенка и паспорт;
для усыновителей – документ, подтверждающий факт усыновления;
для опекунов и попечителей – опекунское удостоверение, решение органа опеки и попечительства о назначении опеки или попечительства над представляемым лицом.
Полномочия представителя подтверждаются доверенностью, оформленной в простой письменной форме согласно статьи 185 Гражданского кодекса Российской Федерации, на действия, связанные с оформлением и получением полиса ОМС.
При заполнении заявления о выборе страховой медицинской организации гражданин России может выбрать форму изготовления полиса ОМС ‒ бумажный или с электронным носителем информации о застрахованном лице. Иностранному гражданину или лицу без гражданства, беженцу, а также временно пребывающему в Российской Федерации трудящемуся гражданину государств ‒ членов ЕАЭС, должностному лицу, сотруднику органов ЕАЭС полис ОМС оформляется исключительно на бумажном носителе.
На электронный полис также, как и на его бумажный эквивалент, дополнительно нанесена в печатном виде вся необходимая для идентификации информация о застрахованном, поэтому он беспрепятственно может использоваться для подтверждения факта страхования в любой медицинской организации, в том числе не оснащённой специальными считывателями информации со smart-карты.
ШАГ 3 – ПОЛУЧИТЕ ВРЕМЕННОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО
Страховая компания в день подачи заявления должна выдать вам полис ОМС с отметкой о перемене страховщика либо временное свидетельство в случае оформления полиса ОМС. Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более 45 рабочих дней с даты его выдачи.
На основании временного свидетельства вы имеете право на бесплатное оказание медицинской помощи в том же объёме и на тех же условиях, что и по полису обязательного медицинского страхования.
О том, что ваш полис ОМС единого образца готов и поступил в страховую компанию, вас должны известить. Если выявится наличие у вас действующего полиса ОМС, страховая компания уведомит вас об отказе в выдаче полиса ОМС с указанием мотивов отказа.
ШАГ 4 – ПОЛУЧИТЕ ПОЛИС ОМС ЕДИНОГО ОБРАЗЦА
Готовый полис ОМС единого образца выдают в выбранной вами страховой компании в срок, не превышающий периода действия временного свидетельства, под личную подпись в журнале регистрации выдачи полисов.
Срок действия полиса ОМС составляет:
для граждан Российской Федерации ‒ бессрочно;
для постоянно проживающих на территории России иностранных граждан и лиц без гражданства ‒ до конца календарного года;
для беженцев и временно проживающих на территории России иностранных граждан и лиц без гражданства ‒ до конца календарного года, но не более срока пребывания или действия разрешения на временное проживание;
для временно пребывающих в России трудящихся граждан государств ‒ членов ЕАЭС, (должностных лиц, сотрудников органов ЕАЭС) ‒ до конца календарного года, но не более срока действия их трудового договора (исполнения полномочий).
Полисы ОМС этим категориям застрахованных лиц в период с 1 ноября по 31 декабря ежегодно оформляются со сроком действия до конца следующего календарного года, но не более срока действия документа, подтверждающего право на обязательное медицинское страхование.
НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ!
Страховую компанию можно менять, но один раз в год не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства (за исключением случаев переезда на новое место жительства в пределах одного субъекта Российской Федерации).
При изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства вы обязаны в течение месяца уведомить об этом страховую компанию. В случаях изменения фамилии, имени, отчества, установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе ‒ полис ОМС переоформляется.
версия для печати
| Калининградский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» | |||||
| 1 | Калининград | г. Калининград, пл. Победы,4, подъезд 4, этаж 3 | 8-800-100-07-02 | Пн-Пт. 9:00-18:30 | |
| 2 | Калининград | г. Калининград, ул. Садовая 7-13, этаж 1, каб.10 (детская поликлиника) | 8-800-100-07-02 | Пн-Пт. 10:00-12:00 | |
| 3 | Калининград | г. Калининград,ул. Летняя д.1, 4 этаж, стоматология (поликлиника РЖД) | 8-800-100-07-02 | Пн-Пт. 13:00-15:00 | |
| 4 | Калининград | г. Калининград, Наб. Адмирала Трибуца д.55-67, 1 этаж (городская детская поликлиника №6 детское поликлиническое отделение №1) | 8-800-100-07-02 | Пн-Пт. 9:00 — 13:00 | |
| 5 | Славск | г. Славск , ул. Советская, д. 5 , 2-й этаж, кабинет № 16 (взрослая поликлиника) | 8-800-100-07-02 | Пн-Пт. 9:00-13:00 | |
| 6 | пос. Большаково Славского района | Славский район, пос. Большаково,пер. Садовый, 8, этаж 1, (Амбулатория) | 8-800-100-07-02 | Пн-Пт. 9:00-13:00 | |
| 7 | Гвардейск | г. Гвардейск, ул. Тельмана, 1, этаж 3 | 8-800-100-07-02 | Пн-Пт. 8:00-14:00 обед 12:00-12:30 | |
| 8 | Светлый | г. Светлый, пер. Сосновый, 8-10, каб. 6 (взрослая поликлиника, кабинет выдачи больничных листов) | 8-800-100-07-02 | Пн-Вт, Чт-Пт. 11:00-15:00 | |
| 9 | Балтийск | г. Балтийск, ул. Чехова, д. 11, (2 этаж) (Центральная районная больница) | 8-800-100-07-02 | Пн-Пт. 9:00-14:00 | |
| 10 | Мамоново | г. Мамоново, ул. Евсеева д.3, 3 этаж, каб, 28 (Центральная городская больница) | 8-800-100-07-02 | Пн-Пт. 10:00-12:30 | |
| 11 | Гусев | г. Гусев, ул. Московская 64, этаж 1 (Женская консультация) | 8-800-100-07-02 | Пн-Пт. 8:30-16:00 обед 13:00-13:30 | |
| 12 | Гурьевск | г. Гурьевск, ул.Ленина, 11а, этаж 2, каб.14 (Детская поликлиника) | 88001000702 | Пн-Пт. 9:00-13:00 | Временно не работает |
| 13 | Краснознаменск | г. Краснознаменск, ул. Калининградская д.3, этаж 2. каб. 22 (Поликлиника) | 8-800-100-07-02 | Пн-Пт. 9:00-13:00 | |
| 14 | Озёрск | г. Озерск, ул. Суворова д.14, 1 этаж (Взрослая поликлиника, кабинет главной медсестры) | 8-800-100-07-02 | Пн-Пт. 14:30-16:30 | |
| 15 | Правдинск | г. Правдинск, ул. Кутузова, 60 (Регистратура взрослой поликлиники) | 8-800-100-07-02 | Пн-Пт. 9:00-13:00 | |
| 16 | Советск | г. Советск, ул. Гоголя д. 12, 1 этаж, 2 кабинет (Центральная районная больница) | 8-800-100-07-02 | Пн-Пт. 9:00-13:00 | |
| 17 | Пионерский | г. Пионерский, ул. Шаманова д.6, 1 этаж, каб. 106 (Детская поликлиника) | 8-800-100-07-02 | Пн-Пт. 10:00-14:00 | |
| 18 | Полесск | г. Полесск, ул.Советская,д.16 (поликлиника) | 8-800-100-07-02 | Пн-Пт: 8:30-12:00 | |
| 19 | Светлогорск | г. Светлогорск, ул. Зеленая , 13,1 этаж ( Поликлиника) | 8-800-100-07-02 | Пн-Пт. 8:00-12:00 | |
| 20 | Черняховск | г. Черняховск, ул. Ленина, д.18, этаж 1 ( взрослая поликлиника) | 8-800-100-07-02 | Пн-Пт: 9:00-13:00 | Временно не работает |
| Филиал ООО «Капитал МС» в Калининградской области | |||||
| 1 | Багратионовск | ул. Калининградская, дом 9, 2этаж, каб. 8 здание «Райпо» | 8(906)230-56-98 | Пн-Пт: 8:00-16:00 | |
| 2 | Балтийск | ул. Чехова, 7, 1 этаж здание детской поликлиники | 8(906)230-55-85 | Пн-Пт: 8:00-16:00 | |
| 3 | Гурьевск | ул. Лесная 3б, 2 этаж, | 8(906)230-57-06 | Пн-Пт: 9:00-17:00 | |
| 4 | Гусев | 238051, г.Гусев, ул.Московская, дом 65 | 8(906)230-53-98 | Пн-Пт: 9:00-17:00 | |
| 5 | Зеленоградск | ул.Лесопарковая, д.1, 1 этаж, здание Центральной районной больницы (Взрослая поликлиника) | 8(906)234-05-21 | Пн-Пт: 9:00-17:00 | |
| 6 | Калининград | пл. Победы, дом10 (4 этаж), каб. 418 | 8(4012)59-30-20; 8(4012)59-30-21 | Пн-Пт: 9:00-18:00 | |
| 7 | Неман | ул.Победы д.14, здание взрослой поликлиники. | 8(906)230-53-37 | Пн-Пт: 8:00-12:00 | |
| 8 | Советск | ул. Ломоносова 4, помещение 4 | 8(906)230-54-83 | Пн-Пт: 8:00-17:00 Обед:13:00-14:00 | |
| 9 | Озерск | ул. Пограничная дом 26, 2 этаж, каб. 17 здание поликлиники | 8(4014)23-24-55 | Пн-Пт: 9:00-13:00 | |
| 10 | Калининград | ул. Зарайская 7-17а, здание ЗАГС | 8 (906) 230-58-25 | Вт-Пт: 9:00-17:00 Обед:13:00-14:00 | |
|
ПЕРЕЧЕНЬ ПУНКТОВ ВЫДАЧИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ПОЛИСОВ (25.02.2020г.) |
|||
|
№ |
Страховая медицинская организация |
Адрес пункта выдачи |
Телефон (347) |
|
1 |
Филиал АО «МАКС-М” в г. Уфе Отдел защиты прав застрахованных: (347) 223-85-74, 282-36-18 Адрес сайта: www.makcm.ru Горячая линия: 8-800-555-35-03
|
г.Уфа, Пр. Октября, д. 4/2 г.Уфа, Пр. Октября, д.56, каб.18 г.Уфа, ул.Дагестанская, д. 13а |
223-76-44 285-85-89 281-70-43 |
|
2 |
Уфимский филиал ООО «СМК РЕСО-Мед” (АО «МСК”УралСиб” реорганизовано в форме присоединения к ООО «СМК РЕСО-Мед”) Отдел защиты прав застрахованных: (347) 287-23-84, 216-34-82 Адрес сайта: www.reso-med.com Горячая линия: 8-800-200-92-04 |
г. Уфа, ул. Кирова, д. 31 г. Уфа, ул. С.Перовской, д. 50 г. Уфа, ул. Гагарина, д. 36 г. Уфа, ул. Первомайская, д. 64 г. Уфа, Пр. Октября, д. 82 г. Уфа, ул. Ленина, д.60, литер А г. Уфа, ул. Ахметова, д. 311
|
287-23-84 289-43-86 287-23-84 240-45-88 278-74-42 287-23-84 287-23-84
|
|
3 |
Филиал «Башкортостан» ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Отдел защиты прав застрахованных: (347) 223-97-59 Адрес сайта: www.alfastrahoms.ru Горячая линия: 8-800-555-10-01
|
г.Уфа, ул. Бабушкина, д. 25
г.Уфа, ул.Черниковская, д. 51
г.Уфа, ул.Стадионная, д. 7/2
|
277-83-38 246-32-08 283-45-99 283-46-32 277-83-38
|
|
4 |
Филиал ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Республике Башкортостан (Прежнее наименование Филиал ООО «Росгосстрах-Медицина» — «Росгосстрах-Башкортостан-Медицина») Отдел защиты прав застрахованных: (347) 299-30-10 Адрес сайта: www.kapmed.ru Горячая линия: 8-800-100-81-02
|
г.Уфа,ул. Менделеева, д.128/1 г.Уфа, Пр.Октября, д. 56, каб.43 г.Уфа, ул. Маршала Жукова, д.22 г.Уфа, ул. Правды, д. 20
|
222-84-94 237-95-92 291-25-17 227-03-54
|
|
5 |
Уфимский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед” Отдел защиты прав застрахованных: 8-800-100-07-02 Адрес сайта: www.sogaz-med.ru Горячая линия: 8-800-100-07-02
|
г.Уфа, ул. Пархоменко, д.156, корп.3 г.Уфа, ул. Рыльского, д. 13 |
8-800-100-07-02 8-800-100-07-02 |
|
6 |
Филиал ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ” в Республике Башкортостан Отдел защиты прав застрахованных: (347) 286-21-48 Адрес сайта: www.astrametall.ru Горячая линия: 8-800-250-01-60 |
г.Уфа, ул. Ленина, д. 33/1 г.Уфа, ул. Комсомольская, д. 19 г.Уфа, ул. Высоковольтная, д. 14 г.Уфа, ул. Ст. Кувыкина, д. 20
|
286-21-47 286-21-03 8-986-700-07-82 8-986-700-07-96 8-986-700-07-84 |
|
7 |
Башкирский филиал «Спасение — БМСК” Отдел защиты прав застрахованных: (347) 273-60-56 Адрес сайта: www.spasenie-med.ru Горячая линия: 8-800-100-07-17 |
г.Уфа, ул.Достоевского, д. 100 г.Уфа, ул.Ахметова, д. 326 г.Уфа, ул. Транспортная, д. 36/3 г.Уфа, ул.Ухтомского, д. 12
|
273-61-21 246-07-10 239-04-53 246-57-11 |
Как получить полис ОМС, где получить полис обязательного медицинского страхования, получение полиса ОМС через госуслуги
С целью повышения уровня социальной защиты граждан, РФ провела реформу системы здравоохранения. Результатом внесенных изменений стало начало действия нескольких специализированных программ государственного страхования. Обязательное медицинское страхование легло в основу нового алгоритма по защите интересов граждан РФ при решении вопросов охраны здоровья.
Содержание
Скрыть- Как получить полис ОМС
- Где получить медицинский полис обязательного медицинского страхования
- ОМС полис, где получить
- Как получить полис обязательного медицинского страхования
- Как получить полис ОМС через госуслуги
Как получить полис ОМС
Пол, возраст, сословие, правовое положение и другие факторы не влияют на наличие права получить полис ОМС. Аналогичными правами наделены лица без гражданства, беженцы, иностранцы и все, кто временно или постоянно находится на территории РФ.
Получение полиса заключается в обращении в медицинскую организацию, в которой потенциальному клиенту предложат заполнить и сдать бланк заявления, составленный в унифицированной форме.
Где получить медицинский полис обязательного медицинского страхования
Полис выдает работодатель, страховая компания или страховая медицинская организация. По факту обращения застрахованное лицо получает временный документ, который по истечению 30-ти дневного срока заменяется стандартным полисом ОМС.
Заказ документа возможен на едином портале муниципальных услуг или на официальном сайте одной из страховых компаний. В любом из выбранных способов все формальности удается утрясти через интернет, после чего документ передается клиенту компании с курьером или выдается непосредственно в офисе по факту обращения.
Статья 185 ГК РФ сообщает о возможности покупки полиса ОМС по доверенности, если потенциальный клиент лишен возможности заниматься самостоятельным оформлением документа. Ограничение по сроку действия на пластиковые полисы не распространяется.
Военнослужащие и другие лица с аналогичным статусом участию в ОМС не подлежат. Один гражданин имеет право на получение только одного полиса, выданного в одной компании.
ОМС полис, где получить
В 85 субъектах РФ сегодня функционирует около 60 медицинских страховых компаний, которые прошли аккредитацию по работе в системе ОМС в роли страховщика. Среди участников рынка встречаются организации областного, регионального, краевого и национального масштабов. Некоторые организации работают через разветвленную сеть филиалов, другие выдают полисы в одном-двух отделениях.
Масштабы развития страховой компании никак не влияют на качество оказываемых услуг, поэтому при выборе будущего партнера клиентам рекомендуется обращать внимание на известность, рейтинг, уровень сервиса, мнение экспертов и отзывы застрахованных лиц, которые уже пользуются услугами компании. К сожалению, глубина исполнения обязательств и качество сервиса в двух похожих на первый взгляд компаниях часто значительно отличается.
Как получить полис обязательного медицинского страхования
Перед получением полиса рекомендуется максимально грамотно подойти к процессу выбора страховой организации. Здоровая конкуренция на рынке вынуждает многие компании повышать качество обслуживания. Несмотря на этот факт, большинству участников рынка есть, куда расти, поэтому и основные критерии выбора пока остаются стандартными:
- Удобство расположения офисов компании.
- Репутация страховщика среди клиентов и специалистов.
- Наличие пункта оформления и выдачи полисов.
- Многоканальный телефон с круглосуточной информационной поддержкой.
Как получить полис ОМС через госуслуги
При желании каждый будущий владелец полиса ОМС имеет возможность оплатить оформление документа через Единый портал муниципальных и государственных услуг. Над реализацией и совершенствованием идеи работают ФОМС, Минздрав и Минкомсвязи. Пилотные проекты запускаются в самых крупных городах РФ. Со временем такая практика позволит свести к минимуму количество обращений в страховые компании в самостоятельном порядке и необходимость предъявлять документ при возникновении надобности получения бесплатной медицинской помощи.
Совет от Сравни.ру: В РФ каждый застрахованный в рамках ОМС человек должен помнить о свои правах. Речь идет о самостоятельном выборе страховой компании и медицинского учреждения, возможности смены непонравившейся организации на более удобного партнера. Выбор лечащего врача, получение информации о состоянии здоровья в необходимом объеме также относится в эту категорию. Высказывать претензии в виде жалоб по факту некачественного или несвоевременного обслуживания имеет право каждый владелец полиса ОМС.
| Наименование района | Адрес | Номер телефона | Режим работы | Страховая медицинская организация |
| г. Ульяновск Ленинский район | г. Ульяновск ул. Ленина, д.89 | 8(8422) 38-46-57 | пн-пт 08:00-17:00 перерыв 13:00-14:00 | Капитал |
| г. Ульяновск ул. Красногвардейская, д.25 | 8(800) 100-07-02 | пн-пт 08:30-17:00 перерыв 12:00-12:30 | СОГАЗ-Мед | |
| г. Ульяновск ул. Гончарова, д.34А | 8(800) 100-07-02 | пн-пт 08:00-16:30 перерыв 12:00-12:30 | СОГАЗ-Мед | |
| г. Ульяновск Засвияжский район | г. Ульяновск проспект 50 лет ВЛКСМ, д.8А | 8(8422) 48-03-09 | пн-пт 08:00-17:00 перерыв 12:00-13:00 | Капитал |
| г. Ульяновск ул. Рябикова, д.22А | 8(8422) 65-10-87 | пн-пт 08:00-17:00 перерыв 12:30-13:30 | Капитал | |
| г. Ульяновск ул. Камышинская, д.40 | 8(800) 100-07-02 | пн-пт 08:00-16:30 перерыв 12:00-12:30 | СОГАЗ-Мед | |
| г. Ульяновск Железнодорожный район | г. Ульяновск проспект Гая, д.59 А | 8(8422) 38-68-61 | пн-пт 08:00-17:00 перерыв 12:00-13:00 | Капитал |
| г. Ульяновск Заволжский район | г. Ульяновск, проспект Созидателей, д.11 | 8(8422) 54-53-90 | пн-пт 08:00-17:00 перерыв 12:00-13:00 | Капитал |
| г. Ульяновск, пр-кт Академика Филатова д. 11 | 8(800) 100-07-02 | пн — пт 08:00-16:30 перерыв 12:00-12:30 | СОГАЗ-Мед | |
| г. Ульяновск, ул. Оренбургская, д.27 (ГУЗ ЦГКБ, 6 окно) | 8(800) 100-07-02 | пн — пт 08:00-16:30 перерыв 12:00-12:30 | СОГАЗ-Мед | |
| г. Димитровград | г. Димитровград пр-т Автостроителей, д.59 | 8(84235) 5-03-08 | пн-пт 08:00-17:00 перерыв 12:00-13:00 | Капитал |
| г. Димитровград ул. Гагарина, д.16 | 8(800) 200-01-03 | пн-пт 08:00-17:00 перерыв 12:00-13:00 | Капитал | |
| г. Димитровград ул. Гагарина, д.9а | 8(800) 100-07-02 | пн — пт 08:00-16:30 перерыв 12:00-12:30 | СОГАЗ-Мед | |
| Барышский район | г. Барыш, ул. Пионерская, д.3 | 8(84253) 2-14-93 | пн-пт 08:00-17:00 перерыв 12:00-13:00 | Капитал |
| Вешкаймский район | р. п. Вешкайма, ул. Больничная, д.1 | 8(800) 100-07-02 | пн — пт 08:00-16:30 перерыв 12:00-12:30 | СОГАЗ-Мед |
| р. п. Вешкайма, ул. Больничная, д.1 | 8(84243) 2-10-71 | пн-пт 08:00-14:45 перерыв 12:00-12:30 | Капитал | |
| Инзенский район | г. Инза, ул. Пирогова, д.1 | 8(800) 100-07-02 | пн-пт 08:00-16:30 перерыв 12:00-12:30 | СОГАЗ-Мед |
| г. Инза, ул. Пирогова, д.1 | 8(84241) 2-71-40 | пн-пт 08:00-14:45 перерыв 12:00-12:30 | Капитал | |
| Ульяновский район | р. п. Ишеевка, ул. Мира, д.24 | 8(800) 100-07-02 | пн — пт 08:00-16:30 перерыв 12:00-12:30 | СОГАЗ-Мед |
| Майнский район | р. п. Майна, ул. Советская, д.2Б | 8(84244) 2-24-34 | пн-пт 08:00-14:45 перерыв 12:00-12:30 | Капитал |
| Николаевский район | р. п. Николаевка, ул. Ульянова, д.21 | 8(800) 100-07-02 | пн-пт 08:00-16-30 перерыв 12:00-12:30 | СОГАЗ-Мед |
| р. п. Николаевка, ул. Ульянова, д.21 | 8(84247) 2-28-60 | пн-пт 08:00-14:45 перерыв 12:00-12:30 | Капитал | |
| Новоспасский район | р. п. Новоспасское, пл. Семашко, д.10 | 8(800)200-01-03 | пн-пт 08:00-17:00 перерыв 12:00-13:00 | Капитал |
| р. п. Новоспасское, пл. Семашко, д.10Б | 8(800) 100-07-02 | пн- пт: 08:00-16:30 перерыв 12:00-12:30 | СОГАЗ-Мед | |
| г. Новоульяновск | г. Новоульяновск, ул. Ремесленная, д.2 | 8(800) 100-07-02 | пн — пт 08:00-16:30 перерыв 12:00-12:30 | СОГАЗ-Мед |
| Радищевский район | р. п. Радищево, ул. Свердлова, д.24 | 8(84239) 2-28-12 | пн-пт 08:00-14:30 перерыв 12:00-13:00 | Капитал |
| Сенгилеевский район | г. Сенгилей, ул. Нижневыборная, д.8 | 8(800) 100-07-02 | пн — пт 08:00-16:30 перерыв 12.00-12.30 | СОГАЗ-Мед |
| г. Сенгилей, ул. Красноармейская, д.53 | 8(84233) 2-23-31 | пн-пт 08:00-15:15 перерыв 12:00-12:30 | Капитал | |
| Старокулаткинский район | р.п. Старая Кулатка, ул. Больничная, д.21 | 8(84249) 2-29-03 | пн-пт 08:00-14:45 перерыв 12:00-12:30 | Капитал |
| Сурский район | р. п. Сурское, ул. Хазова, д.38 | 8(84242) 2-18-33 | пн-пт 08:00-14:45 перерыв 12:00-12:30 | Капитал |
| Цильнинский район | р. п. Большое Нагаткино, ул. Садовая, д.36а | 8(84245) 2-24-93 | пн-пт 08:00-14:45 перерыв 12:00-12:30 | Капитал |
| Чердаклинский район | р. п. Чердаклы, ул. Пионерская, д.61 | 8(84231) 2-27-45 | пн-пт 08:00-17:00 перерыв 12:00-13:00 | Капитал |
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №114»
Санкт-Петербург является единственным регионом Российской Федерации, где реализуется пилотный проект по предоставлению гражданам полиса ОМС в электронном виде через региональный портал государственных и муниципальных услуг в сети Интернет. Инициаторами пилотного проекта являются Министерство связи и массовых коммуникаций Российской Федерации, Министерство здравоохранения и Федеральный фонд ОМС. В Санкт-Петербурге непосредственной реализацией пилотного проекта занимались ТФОМС Санкт-Петербурга и Санкт-Петербургский информационно-аналитический центр.
Электронный полис ОМС не предполагает наличия какого — либо материального носителя и существует в виде электронной записи в Едином регистре застрахованных лиц, т.е. в виртуальном виде. При этом медицинские организации, участвующие в пилотном проекте, получили возможность доступа к Единому регистру застрахованных лиц в режиме реального времени.
Цели пилотного проекта, во-первых, дать возможность гражданам оформлять полис ОМС с помощью портала госуслуг, во-вторых, дать возможность гражданам получать медицинскую помощь без обязательного предъявления полиса ОМС в медицинской организации.
В соответствии с утвержденным планом мероприятий пилотного проекта электронная услуга «Выдача полисов ОМС» на портале «Государственные и муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге» введена в опытную эксплуатацию с 14.01.2016 (адрес услуги: https://gu.spb.ru/76756/vydacha-polisov-oms/eservice/?by=section). Первые сотни петербуржцев уже обратились на портал за получением электронного полиса ОМС.
Участниками пилотного проекта являются двадцать девять медицинских организаций. С полным списком медицинских организаций, участвующих в пилотном проекте можно ознакомиться по следующей ссылке: https://gu.spb.ru/76756/vydacha-polisov-oms/eservice/?by=section. В настоящее время электронная услуга функционирует в штатном режиме и более миллиона жителей города имеют возможность получать медицинские услуги без необходимости предъявления полиса ОМС. Кроме того, в пилотном проекте участвуют все 7 страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Санкт-Петербурга.
Если Вы получаете медицинскую помощь в поликлиниках, участвующих в пилотном проекте, и еще не имеете полиса ОМС единого образца, вы можете оформить электронный полис ОМС на портале «Государственные и муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге».
С информацией о порядке выдачи электронных полисов ОМС можно ознакомиться на портале «Государственные и муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге» по адресу: https://gu.spb.ru/76756/vydacha-polisov-oms/eservice/
И самое главное, что важно было бы сказать нашим уважаемым Петербуржцам в связи с информацией о пилотном проекте – не надо волноваться, не надо менять полисы ОМС, никуда не надо идти, – все полисы ОМС, выданные Вам являются действующими неограниченный срок.
А пилотный проект, о котором мы сегодня говорим – это задел на будущее, создание дополнительных, удобных для граждан способов получения услуг в сфере ОМС.
Как делать покупки на рынке медицинского страхования
Что такое рынок?
Рынок медицинского страхования ® , или Exchange, — это онлайн-торговый центр, расположенный на HealthCare.gov. Здесь можно подать заявку на страховое покрытие, узнать, имеете ли вы право на сбережения, и внести изменения в свой план медицинского страхования.
Посетите http://www.healthcare.gov/get-coverage, чтобы узнать, использует ли ваш штат федеральную торговую площадку или торговую площадку штата.
Если ваш работодатель предлагает медицинское страхование, у него может быть веб-сайт, на котором вы можете покупать планы.Это называется «частной биржей», и она отличается от федеральной или государственной биржи.
Marketplace позволяет найти медицинское страхование, соответствующее вашим потребностям и бюджету.
В течение периода открытой регистрации вы можете просматривать, сравнивать и подавать заявки на индивидуальные медицинские планы Cigna онлайн непосредственно через Cigna. Вы также можете узнать, имеете ли вы право на получение федеральной финансовой помощи, и подать заявку на эту помощь в свой план Cigna.
Кто делает покупки на Торговой площадке?
Если вы и ваша семья не имеете медицинского страхования на работе, вы можете выбрать план медицинского страхования на Marketplace и оплатить его самостоятельно.Если вы работаете не по найму или не работаете, Marketplace — это место, где можно получить медицинское страхование. Если ваш работодатель предлагает медицинское страхование, вы все равно можете делать покупки на торговой площадке, но вы заплатите полную цену за свой план. Каждый, кто совершает покупки на торговой площадке медицинского страхования, должен быть гражданином США и проживать в Соединенных Штатах. Если вы имеете право на участие в программе Medicare, вы не имеете права делать покупки на торговой площадке. Люди, находящиеся в заключении, также не имеют права.
Когда я могу купить тарифный план на Торговой площадке?
Вы можете делать покупки для получения медицинской страховки во время открытого или особого периода регистрации.Период открытой регистрации начинается каждый год 1 ноября и заканчивается 15 декабря. 1 Специальный период регистрации открыт для людей в течение 60 дней после определенных изменений в жизни, таких как переезд, вступление в брак или рождение ребенка. 2
Какие планы медицинского страхования доступны на Торговой площадке?
Существует четыре уровня планов медицинского страхования, которые вы можете купить на торговой площадке: бронзовый, серебряный, золотой и платиновый. (Некоторым людям могут быть доступны «катастрофические» планы.) На каждом уровне оплачивается отдельная часть ваших счетов за медицинское обслуживание.
Вы также будете оплачивать часть своих медицинских расходов за счет ежемесячного страхового взноса, доплаты, франшизы и совместного страхования. Сумма, которую вы платите, зависит от вашего плана.
Правильный выбор плана зависит от многих факторов, которые варьируются от человека к человеку.
Могу ли я получить федеральную финансовую помощь?
В зависимости от вашего годового семейного дохода и количества членов вашей семьи вы можете иметь право на получение федеральной финансовой помощи, которая поможет вам оплатить медицинское страхование.Финансовая помощь может снизить стоимость вашего ежемесячного страхового взноса, сумму, которую вы платите при получении медицинского обслуживания, или и то, и другое.
Поиск медицинского полиса | Провайдеры
Медицинский полис состоит из медицинских руководств, в том числе политик управления диагностической визуализацией, руководящих принципов возмещения расходов и административных инструкций.
Поиск медицинского полиса
Введите название политики, код CPT или ключевое слово для поиска:
- Медицинские рекомендации
- Правила возмещения расходов
- Административные указания
Медицинские инструкции
В данном руководстве подробно описано, когда Blue Cross NC считает определенные медицинские услуги необходимыми по медицинским показаниям, а также считаются ли они расследованием Blue Cross NC.(Дополнительную информацию о медицинской необходимости и критериях исследования см. В этих конкретных правилах.) Наши медицинские рекомендации составлены так, чтобы охватить данное состояние для большинства людей. Уникальные клинические обстоятельства каждого человека можно рассматривать в свете современной научной литературы. Медицинские рекомендации основаны на постоянно меняющейся медицинской науке, поэтому мы периодически пересматриваем и обновляем наши правила.
Диагностические политики управления визуализацией
В рамках программы управления диагностической визуализацией Blue Cross NC, КТ / КТА, МРТ / МРА и ПЭТ-сканирование, а также услуги ядерной кардиологии могут потребовать предварительного утверждения плана, если они получены не в экстренных случаях амбулаторно, например, в кабинете врача. , амбулаторное отделение больницы или отдельно стоящий центр визуализации 1 .Для получения подробной информации о том, какие службы подпадают под правила управления диагностической визуализацией, для каких участников и при каких обстоятельствах, пожалуйста, ознакомьтесь с конкретными политиками.
Политика управления диагностической визуализацией способствует наиболее правильному использованию амбулаторных процедур диагностической визуализации, правильной последовательности исследований и наиболее эффективному использованию преимуществ участников.
Программа медицинской онкологии
Blue Cross и Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC) внедрили программу (Программа) по медицинской онкологии с 1 апреля 2017 года.Программа разработана для обеспечения оптимальной поддержки потребностей наших участников в лечении рака, одновременно снижая затраты на лечение одного из самых сложных, дорогостоящих и распространенных заболеваний, с которыми могут столкнуться участники. Программа включает в себя онлайн-доступ для онкологов, урологов и гематологов к инструментам поддержки принятия решений для выбора схем лечения рака, которые соответствуют текущим данным и согласованным руководящим принципам. Кроме того, программа включает в себя «Пути лечения рака» (Pathways), основанные на медицинских доказательствах и передовом опыте, разработанном с ведущими экспертами в области рака.Pathways предлагают поддержку в выборе высокоэффективных методов лечения, которые зачастую могут быть более доступными для наших участников.
СхемаPathway широко признана в качестве ключевого компонента для управления качеством и затратами в онкологии. Более конкретные, чем рекомендации, схемы Pathway определяют методы лечения, выбранные на основе клинической эффективности, благоприятных профилей токсичности и стоимости. Пути лечения рака основаны на подробном обзоре эффективности, токсичности и стоимости, предоставленном клинической библиотекой, и включают доказательства, взятые из:
- Рецензируемая опубликованная литература,
- согласованных экспертных заключений и руководств профессиональных организаций, включая Американское общество клинической онкологии (ASCO), Американское общество гематологов (ASH) и Национальную комплексную сеть рака (NCCN), а также
- государственных учреждений, включая Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) и Национальный институт рака (NCI).
Программа будет находиться под управлением AIM Specialty Health® (AIM). AIM помогает улучшить качество лечения рака для соответствующих критериям участников Blue Cross NC, а также управлять связанными с этим расходами на определенные комплексные тесты и лечение, продвигая надлежащий, безопасный и доступный уход за пациентами.
Полный список онкологических препаратов, включенных в программу медицинской онкологии AIM, можно найти в нашем Перечне кодов предварительного рассмотрения (предварительного утверждения плана) по следующей ссылке:
Обзор предыдущего плана | Предварительное разрешение | Синий Крест Синий Щит Северной Каролины (bluecrossnc.com)
Информацию о нашей индивидуальной медицинской политике в отношении онкологических препаратов, включенных в Программу, можно найти, выполнив поиск по названию соответствующего препарата в разделе Категориального указателя, приведенном в наших Медицинских рекомендациях.
Руководство по возмещению расходов для поставщиков
Эти инструкции предоставляют логику редактирования платежей по претензиям для кодирования CPT, HCPCS и ICD-10-CM. Руководства по возмещению расходов разрабатываются клиническим персоналом и включают ежегодные обновления кодов, периодические обзоры областей специализации на основе данных специализированных обществ и комитетов врачей, а также обновленную логику, основанную на текущих соглашениях о кодировании.
Льготы и право на участие определяются до того, как будут применены медицинские рекомендации и правила возмещения расходов. Таким образом, медицинский полис — это не разрешение, свидетельство, объяснение льгот или договор. Выгоды определяются групповым договором и сертификатом подписчика, действующим на момент оказания услуг.
Административные указания для провайдеров
Настоящее руководство содержит общую информацию об определении необходимых медицинских и исследовательских / экспериментальных услуг в соответствии с определением Blue Cross Blue Shield of North Carolina (Blue Cross NC).Кроме того, политика участия в клинических испытаниях доступна в качестве административного руководства.
Сайты поддержки
На некоторых рынках Blue Cross и Blue Shield of North Carolina делегируют управление использованием для ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ОБЗОРА и СЕРТИФИКАЦИИ конкретных услуг или преимуществ другим компаниям, не связанным с Blue Cross NC. Пожалуйста, смотрите ниже список этих компаний:
медицинских политик поставщика | Anthem.com
Медицинский полис
Мы разработали медицинские политики, которые служат одним из наборов руководящих принципов для принятия решений о покрытии.Планы льгот различаются по охвату, и некоторые планы могут не обеспечивать покрытие определенных услуг, описанных в медицинских политиках. Решения о покрытии регулируются всеми положениями и условиями применимого плана льгот, включая конкретные исключения и ограничения, а также применимым законодательством штата и / или федеральным законодательством. Медицинский полис не является разрешением плана или объяснением льгот.
Медицинские полисы могут быть технически сложными и сложными и представлены здесь в информационных целях.Медицинская политика не является медицинской консультацией или медицинским обслуживанием. Лечащие врачи несут полную ответственность за диагностику, лечение и медицинские консультации. Участники должны обсудить информацию, содержащуюся в медицинской политике, со своими лечащими специалистами в области здравоохранения.
Медицинские технологии постоянно развиваются, и эти медицинские политики могут быть изменены без предварительного уведомления, хотя мы будем прилагать добросовестные усилия для заблаговременного уведомления об изменениях, которые могут отрицательно повлиять на льготы.Время от времени могут разрабатываться дополнительные медицинские правила, а некоторые из них могут быть изъяты из употребления. Медицинские полисы обычно применяются ко всем планам полностью застрахованных льгот, хотя могут существовать некоторые местные различия. Кроме того, некоторые планы льгот, администрируемые Планом, например, некоторые самофинансируемые планы работодателей или государственные планы, могут не использовать медицинскую политику Плана. Участникам следует связаться со своим местным представителем службы поддержки клиентов для получения конкретной информации о покрытии.
Врачи, больницы и другие поставщики, которые являются частью сети поставщиков, упомянутых в этом документе, являются независимыми подрядчиками, которые выносят независимые суждения и над которыми мы не имеем никакого контроля или права контроля.Они не являются агентами или сотрудниками Плана.
Если вы хотите запросить бумажную копию индивидуального медицинского полиса, обратитесь в план медицинского страхования участника по номеру, указанному на обратной стороне его идентификационной карты.
Клинические рекомендации UM
Мы разработали клинические руководящие принципы единой системы обмена сообщениями, которые служат одним из наборов руководящих принципов для принятия решений о покрытии. Мы также имеем лицензию на использование руководящих принципов MCG для принятия решений по управлению использованием. Это может включать, но не ограничивается решениями, включающими предварительную сертификацию, стационарный осмотр, уровень лечения, планирование выписки и ретроспективный обзор.Руководства MCG, на использование которых мы имеем лицензию, включают ((1) стационарное и хирургическое лечение (ISC), (2) общую реабилитационную помощь (GRG), (3) реабилитационную помощь (RFC), (4) хроническую помощь (CC) и (5) Руководства по охране психического здоровья (BHG). Мы также имеем право изменять рекомендации MCG на основе решений Комитета по оценке медицинской политики и технологий (MPTAC).
Планы льгот различаются по охвату, и некоторые планы могут не обеспечивать покрытие определенных услуг, описанных в клинических руководствах единой системы обмена сообщениями.Решения о покрытии регулируются всеми положениями и условиями применимого плана льгот, включая конкретные исключения и ограничения, а также применимым законодательством штата и / или федеральным законодательством. Клинические рекомендации UM не являются разрешением плана и не объяснением преимуществ.
Клинические руководства UM могут быть технически сложными и сложными и представлены здесь в информационных целях. Эти рекомендации не являются медицинским советом или медицинской помощью. Лечащие врачи несут полную ответственность за диагностику, лечение и медицинские консультации.Участники должны обсудить информацию, содержащуюся в клиническом руководстве UM, со своими лечащими поставщиками медицинских услуг.
Клинические руководящие принципы единой системы обмена сообщениями, опубликованные на этом веб-сайте, представляют собой клинические руководящие принципы единой системы обмена сообщениями, которые в настоящее время доступны для всех планов медицинского страхования на нашем предприятии. В этих рекомендациях рассматривается медицинская необходимость существующих общепринятых услуг, технологий и лекарств. Поскольку местные модели практики, системы заявлений и схемы льгот различаются, местный план может выбрать, применять ли конкретное клиническое руководство единой системы обмена сообщениями.Хотя разработанные нами клинические руководства UM публикуются на этом веб-сайте, лицензированные стандартные и индивидуализированные руководства MCG являются собственностью MCG и не публикуются на этом веб-сайте.
Медицинские технологии постоянно развиваются, и клинические руководства UM могут быть изменены без предварительного уведомления. Время от времени могут разрабатываться дополнительные клинические руководства по UM, а некоторые из них могут быть изъяты из употребления. Участникам следует связаться со своим местным представителем службы поддержки клиентов для получения конкретной информации о покрытии.
Врачи, больницы и другие поставщики, которые являются частью сети поставщиков, упомянутых в этом документе, являются независимыми подрядчиками, которые выносят независимые суждения и над которыми мы не имеем никакого контроля или права контроля. Они не являются агентами или сотрудниками Плана.
Если вы хотите запросить бумажную копию индивидуального клинического руководства UM или MCG, обратитесь в план медицинского страхования участника по номеру, указанному на обратной стороне его идентификационной карты.
Нажимая «Продолжить», я подтверждаю, что прочитал вышеуказанную информацию.
Что не покрывает медицинское страхование?
Ориентация на страхование здоровья — это грандиозная задача. Потребители, как правило, не могут сказать, какие услуги предоставляются, какие услуги покрываются и сколько в конечном итоге они будут нести ответственность за оплату. Нередки случаи, когда врач запрашивает услугу, пациент следует его указаниям, страховка оплачивает только часть или не оплачивает вовсе, а пациент остается с сумкой и счетом.
Другие распространенные сценарии: пациент звонит врачу, чтобы узнать цену конкретного теста или лечения, но ему говорят, что цена неизвестна. Или участник плана звонит в свою медицинскую страховку, чтобы попросить обычную плату за услугу — чтобы определить, какая часть будет покрыта, — только для того, чтобы ему сказали: «Это зависит от обстоятельств». Никто не пойдет в местный магазин электроники и не купит телевизор, не назвав цены, но в медицине пациенты обычно поступают именно так.
Честно говоря, медицинские страховые компании, традиционно известные как привратники в здравоохранение, осознали это и в последние годы пытались повысить прозрачность цен.Несмотря на эти усилия, существует много подводных камней, связанных с покрытием медицинского страхования. Изучение того, как ориентироваться в них, должно сделать потребителя более образованным. Вот услуги, от которых отказываются большинство страховщиков, и посмотрите, как вы можете получить покрытие, в котором изначально может быть отказано.
Ключевые выводы
- Медицинское страхование обычно покрывает большинство визитов к врачу и в больницу, лекарства, отпускаемые по рецепту, оздоровительный уход и медицинские устройства.
- В большинстве случаев медицинское страхование не покрывает плановые или косметические процедуры, косметические процедуры, употребление лекарств не по инструкции или совершенно новые технологии.
- Если в медицинском страховании отказано, страхователи могут подать апелляцию на получение исключений или надбавок в зависимости от ситуации и прогноза человека.
Medicare: дорожная карта
Medicare предоставляет потребителям наиболее полную информацию о покрываемых льготах. Система Medicare — это федеральная система медицинского страхования, предоставляемая в основном гражданам США в возрасте 65 лет и старше. В целом, основой для всей схемы пособий по медицинскому страхованию является система Medicare. Многие коммерческие планы медицинского страхования моделируют базовые льготы после льгот, предоставляемых получателям Medicare.
Основное внимание уделяется здоровью и благополучию, а не болезни; Ежегодные медицинские осмотры не полностью покрываются программой Medicare, а для лечения тяжелых заболеваний также обычно требуется доплата или совместное страхование. После того, как базовый план плана установлен для коммерческого медицинского страхования, добавляются другие льготы в зависимости от требований спонсора плана, например, работодателя.
Чтобы понять основы того, что покрывается планом Medicare, вы можете посетить его веб-сайт.Medicare — это не система «первых пользователей»; поэтому большинство новых технологий, как правило, вообще не покрываются или не покрываются столь же надежно, как другие, более проверенные временем технологии. Примером могут служить стенты с лекарственным покрытием против стентов из чистого металла при кардиологических процедурах или керамические замены бедра по сравнению с традиционными металлическими. Намного легче получить покрытие для проверенных процедур, чем для тех, которые потенциально могут рассматриваться как «процедуры тестирования». Точно так же закрытые лабораторные тесты часто отстают от новейших технологий; Примером может служить тест ThinPrep pap.
Услуги, обычно не покрываемые
Хотя каждый план льгот отличается, в зависимости от потребностей спонсора и в зависимости от нормативных требований штата (в каждом штате есть собственный комиссар по страхованию), существуют услуги, которые обычно не покрываются большинством планов медицинского страхования.
Косметологические процедуры
Многие услуги, которые улучшают внешний вид человека, такие как пластическая хирургия и некоторые дерматологические процедуры, часто не покрываются типичными планами.Интересно, что поскольку потребители выбирают эти процедуры, для них существует большая прозрачность цен. Потребитель, который хочет лазерную эпиляцию, может позвонить любому количеству поставщиков, и каждый из них сможет сразу указать цену.
Лечение бесплодия
Эти расходы обычно не покрываются медицинским страхованием, хотя медицинские страховые компании обязаны оплачивать все анализы, необходимые для постановки диагноза бесплодия. Однако это одна из областей лечения, которые различаются в зависимости от штата.
Рецепты без рецепта
Лекарства, отпускаемые по рецепту, проверены и одобрены для лечения конкретных заболеваний, таких как аутоиммунные заболевания. Иногда эти препараты могут быть назначены при расстройствах, не указанных на «этикетке». В некоторых случаях страховая компания может отказать в оплате такого использования не по назначению.
Новые технологии в продуктах или услугах
Покрытие этих затрат часто происходит медленно, особенно если технология не демонстрирует дополнительных преимуществ в связи с возросшими затратами.Медицинским компаниям поручено доказать, что новое лекарство, продукт или тест дает измеримую пользу для потребителя, так что стоимость его использования повысит уровень смертности или заболеваемости (в основном, спасет жизни или уменьшит плохое состояние здоровья). Поскольку Medicare не является одним из первых пользователей новых технологий, другие планы страхования обычно следуют этому примеру и ждут дополнительных данных, прежде чем включать их в покрываемые льготы.
Что у вас есть?
Хотя есть услуги, которые обычно не покрываются, есть «особые случаи», когда страховые компании делают исключения и покрывают эти услуги.Однако во многих случаях, когда услуги не покрываются, потребители могут предпринять несколько других действий.
Получите покрытие для новых технологий
В случаях, когда новая технология обеспечивает дополнительные преимущества по сравнению со старой технологией, потребители пытаются добиться оплаты от страховой компании несколькими способами. Многие страховые компании требуют, чтобы врачи «доказали», почему более дорогостоящая процедура или продукт более выгодны. Кроме того, страховая компания может заплатить определенную сумму за процедуру, а пациент может заплатить разницу, чтобы получить новую технологию — другими словами, доступно частичное покрытие.Первым шагом в этом процессе является обсуждение страхового покрытия со страховой компанией, определение того, что будет покрыто, и согласование с врачом общей стоимости и того, что вы должны будете оплатить.
Покрытие новых лекарств
Многие новые лекарства или услуги, представленные на рынке, проходят испытания для проверки дополнительных преимуществ или использования. Потребители могут попытаться принять участие в одном из испытаний и получить услугу или продукт как часть пробной версии. Однако, хотя каждое исследование разработано по-разному, у многих есть группа участников, которые получают «плацебо», поддельное лечение, поэтому вам не гарантируется лекарство или услуга.Ваш врач должен быть в состоянии помочь вам узнать о любых доступных испытаниях, поскольку Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) требует перечисления испытаний лекарств.
Приобрести план страхования райдера
Компании медицинского страхования предоставляют возможность застрахованным лицам приобрести райдера, что является дополнительной функцией полиса, для получения определенных покрываемых льгот. Однако эти наездники могут быть дорогостоящими и могут быть доступны не для всех видов лечения.
Обжалование отказа
Застрахованные лица могут оспорить отказ страховой компании.Каждая страховая компания обязана предоставить застрахованному лицу процедуру подачи апелляции. Кроме того, если процесс апелляции приводит к еще одному отказу, застрахованный потребитель может обратиться к уполномоченному по страхованию штата для рассмотрения дела. Этот процесс может быть довольно длительным, но часто не требует затрат для застрахованного лица.
В планах управляемого медицинского обслуживанияесть правила, касающиеся использования внутрисетевого и внесетевого обслуживания, которые необходимо соблюдать, чтобы гарантировать покрытие услуг.
Другие подводные камни в страховании
Офисы некоторых врачей помогут потребителям сориентироваться в лабиринте страховых услуг, чтобы определить страховое покрытие. Однако, как потребителю, всегда целесообразно напрямую поговорить со страховой компанией, чтобы подтвердить, что процедура покрывается страховкой. К сожалению, страховые компании иногда отказываются разговаривать со застрахованным участником и разговаривают только с кабинетом врача. Но настойчивость обычно окупается.
Потребители страхового покрытия должны знать о многих других подводных камнях.Вот некоторые из наиболее распространенных:
- Предварительное одобрение: Многие планы страхования требуют предварительного одобрения или предварительного разрешения на определенные медицинские услуги, такие как операции или пребывание в больнице. Вы или ваш врач должны связаться со страховщиком до того, как получите лечение для получения разрешения; в противном случае услуга может не покрываться вашей страховкой.
- Внутри сети и вне сети: Многие планы страхования, такие как организации по поддержанию здоровья (HMOs), разработаны с участием врачей и медицинских учреждений, входящих в сеть.Эти внутрисетевые поставщики часто заключают договор со страховой компанией об уплате согласованной цены за различные услуги. Также важно обеспечить покрытие всех компонентов процедуры. Проверьте, например, что к сети подключены не только хирург и больница, но и анестезиолог. И убедитесь, что тесты отправлены в сетевую или предпочтительную лабораторию.
- Стоимость рецептурных лекарств: Стоимость и покрытие рецептурных лекарств варьируются в зависимости от формуляра плана.В формуляре, который обычно можно найти на веб-сайте страховой компании, указаны более дешевые лекарства по их статусу (цены повышаются с уровня 1 до уровня 3, а иногда и уровня 4), заменителей или генерических версий лекарств. Кроме того, для некоторых специальных лекарств, таких как инъекционные препараты, может потребоваться дополнительное предварительное разрешение, прежде чем страховая компания оплатит их.
Итог
Понимание принципов медицинского страхования и работа в соответствии с ними — сложная задача. Многие компании предоставляют участникам доступ к огромному количеству информации на защищенных веб-сайтах.Эта информация может помочь участникам выбрать врача или медицинское учреждение, просмотреть справочник лекарств и узнать другую важную информацию. Но чтобы понять, что такое покрываемое пособие, лучше всего поговорить с представителем страховой компании. По мере того, как более высокий процент расходов на здравоохранение перекладывается на участников страхового плана, все больше и больше решений о «покупках» также должны принимать участники.
Поиск медицинских политик и клинических руководств
В дополнение к документам, которые мы разрабатываем и поддерживаем для принятия решений о покрытии, мы можем применять критерии, разработанные и поддерживаемые другими организациями.Обратите внимание, что если мы разработали медицинскую политику, которая касается услуги, также описанной в одном из этих других наборов критериев, медицинская политика плана имеет преимущественную силу.
Лицензионные критерии
InterQual Критерии
InterQual Level of Care (LOC) используются некоторыми планами Medicaid для проверки медицинской необходимости для одновременного медицинского осмотра в стационаре, уместности обслуживания в стационаре, здоровья на дому и амбулаторной реабилитации. Лицензированные руководства InterQual TM включают:
- LOC: Уход на дому
- LOC: Подострый / SNF
- LOC: Реабилитация
- LOC: Долгосрочная неотложная помощь
- LOC: Острый педиатрический
- LOC: Острый взрослый
MCG Руководства по уходу
MCG лицензированы и используются для принятия управленческих решений по использованию некоторых планов медицинского страхования.Это может включать, но не ограничивается решениями, включающими предварительное разрешение, стационарный осмотр, уровень лечения, планирование выписки и ретроспективный обзор. Лицензированные руководства MCG включают:
- Стационарное и хирургическое лечение
- Общая реабилитационная помощь
- Центр восстановления Уход
- Хроническая помощь
- Психологическая помощь
В этом документе содержится сводка настроек 23-го издания MCG Care Guidelines (дата публикации 1 ноября 2019 г.).
Изменения в соответствии с рекомендациями MCG по уходу, 23-е издание
В этом документе содержится сводка настроек 24-го издания Руководства MCG по уходу (дата публикации 20 января 2021 г.).
Доработки 24-го издания Руководства MCG по уходу
В этом документе содержится сводка настроек 25-го издания Руководства MCG по уходу (дата публикации 19 августа 2021 г.).
Изменения в Руководстве MCG по уходу, 25-е издание
AIM Специальность по здравоохранению (AIM)
Наши планы медицинского страхования могут использовать инструкции, разработанные AIM Specialty Health (AIM) для оказания услуг по управлению использованием некоторых процедур и определенных участников.
Руководящие принципы AIM, применимые к программам Plan, поддерживаются AIM Specialty Health. Обновления этих правил можно найти на их веб-сайте.
Нажав на ссылку на AIM ниже, вы покидаете наш сайт и переходите на сайт, созданный и / или поддерживаемый AIM («Внешний сайт»). При переходе по ссылке вы подчиняетесь условиям использования, политике конфиденциальности, авторских прав и безопасности Внешнего сайта. Мы предоставляем эту ссылку исключительно для вашей информации и удобства. Мы рекомендуем вам ознакомиться с политикой конфиденциальности Внешнего сайта.Информация, содержащаяся на Внешнем сайте, не должна интерпретироваться как медицинский совет или лечение, предоставляемое нами.
IngenioRx
IngenioRx, Inc. — независимая компания, предоставляющая услуги по управлению льготами для аптек от имени плана. Клинические критерии для лекарств и биопрепаратов, оплачиваемых в рамках медицинского пособия для определенных рынков Medicare / Medicaid, можно найти на веб-сайте IngenioRx.
Клинические критерии аптек для инъекционных, инфузионных или имплантированных рецептурных препаратов и методов лечения, покрываемых медицинским пособием, доступны для определенных рынков Medicare / Medicaid.
медицинских политик Health Net | Health Net
Национальные медицинские политики Health Net («Политики») разработаны, чтобы помочь Health Net управлять льготами по плану и определять, является ли конкретная процедура, лекарство, услуга или поставка необходимой с медицинской точки зрения. Политики основаны на обзоре доступной клинической информации, включая исследования клинических исходов в рецензируемой опубликованной медицинской литературе, нормативном статусе лекарственного средства или устройства, основанных на фактических данных руководящих принципах государственных органов, а также основанных на фактических данных руководствах и позициях избранных. национальные медицинские профессиональные организации.Определение страхового покрытия производится в индивидуальном порядке и регулируется всеми положениями, условиями, ограничениями и исключениями из контракта Участника, включая требования медицинской необходимости. Health Net может использовать Политику, чтобы определить, являются ли предлагаемые процедура, лекарство, услуга или поставка необходимой с медицинской точки зрения в соответствии с фактами и обстоятельствами конкретного случая. Заключение о том, что процедура, лекарство, услуга или поставка необходимы с медицинской точки зрения, не является покрытием. Контракт Участника определяет, какая процедура, лекарство, услуга или поставка покрываются, исключаются, ограничиваются или подлежат ограничению в долларах.Политика предусматривает четко сформулированные, разумные и актуальные критерии, которые были одобрены Национальным медицинским консультативным советом (MAC) Health Net. Клинические критерии и медицинские политики содержат рекомендации по определению критериев медицинской необходимости для конкретных процедур, оборудования и услуг. Чтобы иметь право на участие, все услуги должны быть необходимы с медицинской точки зрения и иным образом определены в договоре о льготах Участника, как описано в этом отказе от ответственности «Важное примечание». Во всех случаях окончательные определения выгод основываются на применимом языке контракта.Если есть какие-либо противоречия между руководящими принципами медицинской политики и применимым языком контракта, язык контракта имеет преимущественную силу. Медицинская политика не предназначена для отмены политики, определяющей льготы Участника, и не предназначена для того, чтобы диктовать поставщикам медицинских услуг.
Дата вступления в силу политики и определенные условия.
Дата публикации не является датой вступления Политики в силу. Политика вступает в силу с даты, определенной Health Net. Все политики подчиняются применимым законодательным и нормативным требованиям и требованиям предварительного уведомления.В случае расхождения между датой вступления в силу политики и законодательными и нормативными требованиями, преимущественную силу имеют требования закона и нормативных актов. В некоторых штатах требуется предварительное уведомление или публикация на веб-сайте, прежде чем политика будет признана вступившей в силу. Для получения информации о датах вступления в силу Политики обратитесь к представителю вашего провайдера. Политики не содержат определений. Все термины определены Health Net. Для получения информации об определениях терминов, используемых в Политике, обратитесь к представителю вашего провайдера.
Изменение политики без уведомления.
Health Net оставляет за собой право вносить изменения в Политику без уведомления поставщиков или Участников. В некоторых штатах требуется предварительное уведомление или публикация на веб-сайте, прежде чем поправка будет признана вступившей в силу.
Нет медицинской консультации.
Политика не является медицинской консультацией. Health Net не предоставляет и не рекомендует лечение Участникам. Участники должны проконсультироваться со своим лечащим врачом относительно диагноза и решений о лечении.
Нет разрешения или гарантии покрытия.
Политики не являются разрешением или гарантией покрытия какой-либо конкретной процедуры, препарата, услуги или поставки. Участники и поставщики должны обратиться к контракту участника, чтобы определить, применяются ли исключения, ограничения и ограничения в долларах к конкретной процедуре, лекарству, услуге или поставке.
Ограничение политики: Контракт участника определяет определение покрытия.
Официальное уведомление для участников: предоставленные вам материалы являются руководящими принципами, используемыми этим планом для разрешения, изменения или отказа в уходе за людьми с аналогичными заболеваниями или состояниями.Конкретный уход и лечение могут варьироваться в зависимости от индивидуальных потребностей и льгот, предусмотренных вашим контрактом. Определение покрытия для конкретной процедуры, препарата, услуги или поставки не основывается на Политике, а, скорее, зависит от фактов конкретного клинического случая, условий договора с Участником и требований применимых законов и нормативных актов. . Язык контракта содержит конкретные положения и условия, включая ранее существовавшие условия, ограничения, исключения, максимальные выгоды, право на участие и другие соответствующие положения и условия покрытия.В случае, если договор Участника (также известный как договор о льготах, страховой документ или свидетельство о покрытии) противоречит Политике, договор Участника имеет преимущественную силу. Политики не заменяют и не изменяют членский договор.
Ограничение политики: законодательные и нормативные требования и требования.
Определение покрытия для конкретной процедуры, препарата, услуги или поставки зависит от применимых правовых и нормативных требований и требований. В случае расхождения между Политикой и юридическими предписаниями и нормативными требованиями преимущественную силу имеют требования закона и нормативного акта.
Реконструктивная хирургия.
Кодекс здоровья и безопасности штата Калифорния 1367.63 требует, чтобы планы медицинского обслуживания покрывали расходы на реконструктивную хирургию. «Реконструктивная хирургия» означает операцию, проводимую для исправления или восстановления аномальных структур тела, вызванных врожденными дефектами, аномалиями развития, травмами, инфекциями, опухолями или заболеванием, с целью выполнения одного из следующих действий:
- Для улучшения функции; или
- По возможности создать нормальный вид.
Реконструктивная хирургия не означает «косметическую операцию», то есть операцию, проводимую для изменения или преобразования нормальных структур тела с целью улучшения внешнего вида.
Запросы на реконструктивную операцию могут быть отклонены, если предлагаемая процедура предлагает лишь минимальное улучшение внешнего вида участника в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, применяемыми врачами, специализирующимися на реконструктивной хирургии.
Реконструктивная хирургия после мастэктомии.
Кодекс здоровья и безопасности штата Калифорния 1367.6 требует лечения рака молочной железы, охватывающего протезные устройства, или реконструктивную хирургию для восстановления и достижения симметрии пациента, перенесшего мастэктомию. Страхование протезных устройств и реконструктивной хирургии должно зависеть от условий доплаты или франшизы и совместного страхования, которые применимы к мастэктомии, а также всех других условий, применимых к другим льготам. «Мастэктомия» означает удаление груди полностью или частично по медицинским показаниям, определенным лицензированным врачом и хирургом.
Ограничения политики: Medicare и Medicaid.
Политики, специально разработанные для оказания помощи Health Net в управлении льготами по планам Medicare или Medicaid и определении покрытия для конкретной процедуры, препарата, услуги или поставки для участников Medicare или Medicaid, не должны толковаться как применимые к каким-либо другим планам и участникам Health Net. Политика не должна толковаться как ограничение льгот, предоставляемых участникам программ Medicare и Medicaid в соответствии с законодательством и нормативными актами.
Blue Cross Blue Shield Travel
Туристическое медицинское страхование Fast Facts
Многие граждане мира, туристы и бизнес-путешественники все еще не имеют надежной международной медицинской страховки, находясь за границей.При отсутствии комплексного плана медицинского страхования путешествий вам могут быть предоставлены следующие варианты: 1.) спонсируемые государством программы (например, Medicare), которые категорически не покрывают лечение, полученное в другой стране, или 2.) спонсируемые работодателем планы медицинского страхования, которые ограничены в своей международной туристической медицинской страховке и очень редко покрывают медицинскую эвакуацию. Согласно планам медицинского страхования, спонсируемым работодателем, даже если покрывается внезапное заболевание или травма, услуги обычно оказываются на основе оплаты и требования.В результате путешественники оказываются в неблагоприятных ситуациях, когда им приходится заранее покрывать непомерно высокие затраты, чтобы получить жизненно важную медицинскую помощь.
Почему туристическое медицинское страхование так важно для международных поездок?
Доступ к здравоохранению в некоторых частях мира может быть непростым. Некоторые больницы не предоставляют никакого лечения — или не разрешают выписку пациента — до тех пор, пока больница не получит гарантии оплаты. По сути, эта гарантия позволяет напрямую выставлять счета между поставщиком медицинских услуг и страховой компанией.Такие гарантии обычно предоставляются поставщиком медицинского страхования путешествий (совместно с поставщиками помощи), но редко другими видами страхования. Без плана медицинского страхования путешествий вам придется заплатить заранее, возможно, до десятков тысяч долларов, с вашей кредитной карты. Конечно, для того, чтобы это работало, больница должна принимать иностранные кредитные карты, и у вас должен быть достаточный кредитный лимит.
Кроме того, поездка за медицинской помощью — либо в место с более качественной медицинской помощью, либо возвращение домой, где принимается ваша обычная страховка — может быть трудной.Медицинская эвакуация часто бывает слишком сложной, чтобы ее можно было организовать самостоятельно; Помимо поиска пункта приема, вам также необходимо убедиться, что вы работаете с надежным поставщиком транспортных услуг. Решение? Большая часть туристической медицинской страховки включает в себя пособие на медицинскую помощь, что очень важно. Это дает вам жизненно важный путь в виде доступа 24/7/365 к компании, которая гарантирует, что вы получаете соответствующее лечение на месте, или, если необходимо, организует для вас эвакуацию с помощью надежной эвакуационной компании.Компания по оказанию помощи также будет доступна для решения других проблем, связанных с поездкой, таких как проблемы с законом, утерянные паспорта или кредитные карты и т. Д. Чрезвычайные ситуации редки, но у каждого должен быть план действий на случай непредвиденных обстоятельств. Ваш план медицинского страхования путешествий также может пригодиться, когда дело доходит до оплаты медицинской эвакуации, которая иногда сопровождается шестизначной ценой.
Оцените свой личный план медицинского страхования
Если у вас есть медицинская страховка в США.С., первым делом необходимо выяснить в своей страховой компании, какое страховое покрытие у вас есть. Вы должны убедиться, что в ваш план включены льготы на медицинские расходы, понесенные в других странах, если медицинская эвакуация покрывается, а также размер этого покрытия. Если вам сложно получить прямой ответ, это уже должно быть предупреждением. Полисы медицинского страхования путешествий разработаны таким образом, чтобы продолжить работу с того момента, на котором заканчивается ваш основной план медицинского страхования. Если у вас нет медицинской страховки, эти планы действуют как первичное страхование за границей.Лучшие планы предлагают больше, чем экстренные льготы. Они оплачивают такие дорогостоящие вещи, как госпитализация и операции, но также оплачивают посещения врача, услуги скорой помощи, рецептурные лекарства и многое другое.
Основные типы покрытия, которые следует учитывать
Страхование здоровья / от несчастных случаев. Эти полисы, обычно называемые туристическим медицинским страхованием, оплачивают счета врачей и больниц, а иногда и стоматологические услуги и лекарства.Эти планы могут быть составлены для краткосрочных поездок (от 1 дня до 6 месяцев) и будут дополнять Medicare или план управляемого медицинского обслуживания. Международное медицинское страхование также можно приобрести в качестве первичной страховки для эмигрантов или лиц, переезжающих в другую страну на длительный период времени (6 месяцев или дольше). Эти планы являются комплексными и включают дополнительные функции, такие как профилактические услуги, иглоукалывание, хиропрактика, пособия по беременности и родам и многое другое.
Медицинская эвакуация.Эвакуация может быть дорогостоящей (до 100 000 долларов и более из удаленного места). Помимо покрытия, вам понадобится помощь в организации эвакуации. Все продукты GeoBlue покрывают медицинскую эвакуацию.
alexxlab